Медикаментозный аборт - безопасное прерывание беременности

Публикации


Оптимизация лечения больных миомой матки

А.Л.Тихомиров, Д.М.Лубнин, Московский государственный медико-стоматологический университет

Несмотря на результаты многочисленных исследований, до сих пор не существует общепринятого мнения в от­ношении этиологии и патогенеза миомы матки. Как и много лет назад, миому матки характеризуют как доброкачествен­ную гормонально зависимую опухоль, что и обусловливает преимущественно радикальный подход к ее лечению. Доля органосохраняющих оперативных вмешательств от числа проводимых операций по поводу данного заболевания по-прежнему остается незначительной, как вследствие техниче­ской сложности выполнения консервативной миомэктомии, так и в связи с монофункциональным отношением к матке у большинства врачей.

С нашей точки зрения, органосохраняющее лечение боль­ных миомой матки является актуальной задачей гинекологии. Удаление матки влечет за собой снижение гормональной ак­тивности яичников, что проявляется развитием постгистерэк-томического синдрома, в ряде случаев требующего длитель­ной медикаментозной коррекции [9]. Само оперативное вме­шательство сопровождается риском осложнений, которые по своей значимости для организма могут быть серьезнее мио­мы матки [3]. Кроме того, часть женщин не желает удалять матку, связывая наличие у нее этого органа с критериями женственности [18, 35].

Многолетнее изучение миомы матки и разработка подхо­дов к органосохраняющему лечению данного заболевания по­зволили нам сформулировать и апробировать на практике ал­горитм комплексного органосохраняющего лечения больных миомой матки, использование которого позволяет свести чис­ло как гистерэктомий, так и оперативных вмешательств в це­лом к минимуму.

Алгоритм органосохраняющего лечения миомы матки ба­зируется на современных представлениях об этиологии и па­тогенезе данного заболевания.

Согласно нашим представлениям, миома матки - это моно-клональный [23, 34, 37] гормончувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия.

Моноклональная характеристика миомы матки позволила опровергнуть теорию о том, что миома матки развивается вследствие системных гормональных изменений, обозначив это образование, как локальную патологию миометрия.

Существуют две теории происхождения клетки-предшест­венника миомы матки: одна подразумевает появление дефе­кта клетки во время онтогенетического развития матки, вследствие длительного нестабильного периода эмбриональ­ных гладкомышечных клеток [7], вторая предполагает воз­можность повреждения клетки в зрелой матке. Тот факт, что, согласно патологоанатомическим исследованиям, распро­страненность миомы матки достигает 85% [34], позволяет считать вторую теорию происхождения клетки-предшествен­ника более очевидной.

Формирование зачатка роста миоматозного узла, вероят­нее всего, происходит следующим образом. Во время каждого овуляторного менструального цикла, в первой фазе, на по­верхности клеток миометрия накапливаются рецепторы к прогестерону и различным факторам роста (EGF, TGF бета, bFGF и др.) [2, 6, 14]. После овуляции под воздействием про­гестерона, вырабатываемого желтым телом, происходит про­цесс гиперплазии и гипертрофии миометрия. Прогестерон оказывает как прямое воздействие на клетки миометрия, свя­зываясь со своими специфическими рецепторами, так и опо­средованное, за счет экспрессии различных факторов роста [15-17, 39, 41]. Гиперплазия и гипертрофия миометрия проис­ходят равномерно, это, в частности, реализуется за счет сба­лансированной экспрессии двух типов рецепторов прогесте­рона (А и В). А-тип рецепторов является блокирующим, а В-тип - эффекторным. Равномерное распределение этих ре­цепторов обеспечивает равномерное увеличение ткани мио­метрия [39].

В случае ненаступления беременности концентрация про­гестерона в крови падает, и в ткани миометрия активизирует­ся процесс апоптоза, за счет которого происходит элимина­ция избыточных гладкомышечных клеток. Именно благодаря этому механизму матка не увеличивается в размере от цикла к циклу.

Можно предполагать, что в ходе многократно повторяю­щихся циклов гиперплазии миометрия, сменяющихся апопто-зом, происходит накопление гладкомышечных клеток, в кото­рых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. Повреждающим фактором может выступать ише­мия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воз­действие вследствие медицинских манипуляций или очаг эн-дометриоза.

С каждым менструальным циклом количество поврежден­ных клеток накапливается, но судьба их может быть различ­ной. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миомет­рия, из других начинают формироваться зачатки миоматоз-ных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зача­ток роста на первых стадиях развивается за счет физиологи­ческого колебания гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизи­рует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные меха­низмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов [1, 4, 13, 26, 32] и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестает быть основным.

Исходя из данных генетического анализа миоматозных, уз­лов пролиферативная активность клеток миомы матки обу­словлена дисрегуляцией генов HMGIC и HMGIY [8, 10, 11, 20, 22, 27, 33, 38], расположенных в хромосомах 12 и 6, соответ­ственно, т.е. в локусах наиболее распространенных хромо­сомных аббераций, характерных для этого образования. Про­дуктом экспрессии генов HMGIY и HMGIC являются белки, от­несенные к различным семействам группы высокоподвижных белков (high mobility group proteins), которые являются хрома-тин-ассоциированными негистонными белками [11, 33]. Дан­ные белки играют важную роль в регуляции структуры и функции хроматина. Помимо этого, они ответственны за правильность трехмерной конфигурации комплекса ДНК с бел­ком, то есть участвуют в таких клеточных процессах, как транскрипция ДНК. Аберрантная экспрессия HMGIC и HMGIY белков чаще всего характеризует злокачественный процесс [11, 33]; в то же время дисрегуляция этих белков вследствие хромосомных перестроек наиболее часто выявляется в раз­личных доброкачественных мезенхимальных образованиях, таких как липома, легочная гамартома, полип эндометрия, а также и в лейомиоме [11]. Данные белки экспрессируются практически во всех органах и тканях во время онтогенеза (надпочечники, аорта, кости, мозг, сердце, кишечник, почки, легкие, печень, мышцы, яичники, плацента, кожа, селезенка, желудок, яички и матка), в то время как во взрослом организ­ме экспрессия этих белков выявлена только в легких и почках [8]. Кроме того, HMG белки экспрессируются при выращива­нии in vitro клеточных культур вышеуказанных тканей [8]. По­добный характер экспрессии HMGIC и HMGIY белков указы­вает на их участие в быстром росте эмбриональных тканей и тканей в культуре.

Моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия, в которых за счет дисрегуляции HMG генов акти­визирована программа клональной пролиферации ткани, на фоне нормального гормонального фона увеличивается в раз­мерах, в то время как клетки неизмененного миометрия нахо­дятся в состоянии относительного покоя.

Значение гормонального фона для роста миоматозного уз­ла до определенного этапа критично. С увеличением своего размера формирование аутокринно-паракринной регуляции роста и становление локальных автономных механизмов де­лают рост миомы относительно независимым. Здесь речь идет в большей степени не о способности узла миомы авто­номно увеличиваться в размерах в условиях полного отсутст­вия гормонального влияния, а о невозможности значимого ре­гресса размеров образования при лишении его гормональ­ных стимулов.

В наибольшей степени это связано с нарастанием в струк­туре узла доли соединительной ткани, а также за счет локаль­ного синтеза эстрогенов из андрогенов.

Беря во внимание все вышесказанное, можно сделать сле­дующий вывод, по сути определяющий лечебную тактику в отношении миомы матки. Каждый миоматозный узел условно состоит из двух частей: стабильного ядра и регрессируемой части. Стабильное ядро - это тот объем узла, который остает­ся после полного прекращения его кровоснабжения, а регрес-сируемая часть - соответственно, тот объем узла, на который он уменьшается в отсутствие кровоснабжения.

Следующей характеристикой миоматозного узла, опреде­ляющей тактику лечения, является понятие о «клинически не­значимом размере». Миоматозный узел не может полностью исчезнуть из матки даже при полном прекращении его крово­снабжения. Его предельно минимальный размер определяет­ся стабильным ядром. Для определения тактики лечения не­обходимо понять, какой размер миоматозного узла не будет иметь клинического значения.

Определение клинического значения узла зависит от его локализации. Так, для субмукозного узла клинически незна­чимого размера вообще не существует, поскольку узел любо­го размера может обусловливать наличие клинических прояв­лений. В то время как субсерозный узел, в два раза превышающий размер матки, может вообще не давать никаких клини­ческих признаков. Для узлов таких крайних локализаций су­ществует отдельный подход к лечению, о котором мы будем говорить ниже.

Определение клинического значения узла необходимо для миоматозных узлов, расположенных интрамурально, а также интрамуральных узлов центрипетального или центробежного характера роста. На основании своих клинических наблюде­ний мы пришли к выводу, что клинически незначимыми мио-матозными узлами обозначенной выше локализации являют­ся узлы, размер которых не превышает 15 мм. Эта цифра не является абсолютной границей, разделяющей узлы на клини­чески значимые и клинически незначимые. Эта цифра - ус­редненный ориентир, определяющий такой размер узла, на­личие которого в матке не сопровождается никакими клини­ческими проявлениями.

Понятие о клинически незначимом размере необходимо для того, чтобы разграничить группы больных миомой мат­ки в отношении эффективности планируемого лечения.

До настоящего времени не существовало клинической классификации миомы матки, которая бы позволяла опреде­лять вид лечения для каждой конкретной пациентки. В харак­теристике миомы матки отсутствовала стадийность, были лишь критерии, определявшие показания к хирургическому лечению в виде гистерэктомии. Таким образом, пациентки с этим диагнозом делились на две группы - те, которым еще не показана гистерэктомия, и те, которым она уже показана.

В своей новой классификации миомы матки мы впервые вводим понятие стадии развития патологического процесса, а также критерии, определяющие эффективность проводимого лечения. Наша классификация создана для клиницистов, по­зволяет дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики. В качестве критерия дифференцировки пациенток она использует размер доминантного узла в матке и его рас­положение. Учитывая, что миома матки чаще всего бывает множественной, в качестве дополнительного критерия, но не основного, используется показатель соответствия миоматоз-ной матки неделям беременности.

Согласно нашей классификации, миома матки подразде­ляется на следующие группы:

• клинически незначимые миомы или миомы малых размеров;

• малые множественные миомы матки; миома матки средних размеров;

• множественная миома матки со средним размером доминантного узла;

• миома матки больших размеров;

• субмукозная миома матки;

• миома матки на ножке;

• сложная миома матки.

Клинически незначимые миомы или миомы малых разме­ров. К этой группе относятся миоматозные узлы размером до 15 мм. Такие узлы обнаруживают только при ультразвуковом исследовании, поскольку они не могут давать никакой клини­ческой симптоматики. Обнаружение миоматозных узлов на этой стадии является диагностической удачей, поскольку в случае правильного ведения данных больных можно гаранти­ровать отсутствие их дальнейшего роста. С патогенетической точки зрения, миома матки на этой стадии еще управляема естественным гормональным фоном и не приобрела автоном­ных механизмов роста.

Неправильной тактикой в ведении таких больных является пассивное наблюдение. Узлы, обнаруженные на этой стадии, должны быть стабилизированы в своих размерах, т.е. должна быть обеспечена профилактика их дальнейшего роста.

С этой целью используются низкодозированные оральные контрацептивы, содержащие гестагены третьего поколения или внутриматочная гормональная система «Мирена». Изве­стно, что длительный прием оральных контрацептивов (ОК) снижает риск развития миомы матки. Так, при пятилетней продолжительности приема ОК риск развития миомы матки снижается на 17%, а при десятилетней - на 31% [24]. Более дифференцированное статистическое исследование, вклю­чавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин конт­рольной группы, выявило, что с увеличением продолжитель­ности непрерывного приема ОК снижается риск развития ми­омы матки [5].

Вид и количество гестагенного компонента ОК также име­ют значение в комплексном влиянии контрацептива на риск развития миомы матки. Иммуногистохимические исследова­ния одного из представителей третьего поколения гестагенов - дезогестрела выявили его способность оказывать блокиру­ющее действие на рецепторы прогестерона, что, вероятно, и объясняет механизм, посредством которого ОК оказывают профилактический эффект, поскольку, как отмечалось выше, прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.

Прием оральных контрацептивов оказывает не только про­филактическое действие. При наличии у женщины миомы матки ОК способны стабилизировать размеры миоматозных узлов. Однако не во всех случаях рост миоматозных узлов эффективно стабилизуется приемом ОК. Как удалось вы­явить в результате наших исследований, стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматозные узлы размера­ми до 2 см в диаметре, назначение ОК при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект - в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в других - наблюдается рост миомы. Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматоз­ных узлах еще не сформированы до конца автономные основ­ные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз), в связи с чем рост такого узла управляем экзогенным воздей­ствием гестагена ОК, более «слабого» по сравнению с други­ми препаратами, использующимися при медикаментозном лечении миомы матки.

В чем же все-таки принципиальный механизм терапевтиче­ского эффекта оральных контрацептивов на миому матки и возможности профилактики этого заболевания? Касаясь этиологических теорий миомы матки, мы говорили о том, что во второй фазе овуляторного менструального цикла под воз­действием прогестерона, вырабатываемого желтым телом, происходит активизация пролиферативных процессов в мио-метрии. Регулярное воздействие на ткань миометрия сильно­го митогена в виде прогестерона является, с одной стороны, важным звеном в процессе формирования зачатка роста ми-оматозного узла, с другой стороны, важным компонентом дальнейшего роста миомы, в особенности на ее начальных этапах (т.е. до формирования «автономных механизмов»).

Как известно, во время приема оральных контрацептивов происходит подавление овуляторной функции яичников, в ча­стности, выключается механизм образования желтого тела. Желтое тело является единственной железой, способной сек-ретировать в большом количестве прогестерон. Таким обра­зом, на весь срок отсутствия желтого тела в организме жен­щины не наблюдается высоких концентраций прогестерона, а присутствует только незначительное количество этого гормо­на, синтезирующегося надпочечниками. Так как существова­ние эндометрия крайне опасно без достаточного влияния про­гестерона, в состав оральных контрацептивов включается компонент, который по своим рецепторным характеристикам схож с прогестероном, но не выполняет все его функции. Та­кие вещества называются прогестагенами. Так, например, прогестагены третьего поколения не вызывают выраженных пролиферативных процессов в миометрии.

У женщины, принимающей оральные контрацептивы, не происходит овуляции, значит, не образуется желтое тело, се-кретирующее прогестерон, в конечном счете прекращается ежемесячный запуск пролиферативных процессов в миомет­рии, блокирующийся отсутствием беременности и началом менструального периода. В том случае, если в матке женщи­ны до начала приема оральных контрацептивов отсутствова­ли миоматозные узлы, то в процессе использования этих пре­паратов будет существенно ингибирован один из важнейших стимулов образования миомы матки. Кроме этого, при пра­вильном использовании оральных контрацептивов женщина гарантированно не будет сталкиваться с таким явлением, как аборт. Следовательно, снимается еще один патогенетический фактор. Однако прием оральных контрацептивов не в 100% случаев позволяет избежать развития миомы матки. Это мож­но объяснить тем, что женщины, использующие оральные контрацептивы, решая проблему нежелательной беременно­сти, подчас забывают, что следствием полового акта может быть и заражение инфекциями, передающимися половым пу­тем. Таким образом, прием оральных контрацептивов, снимая два существенных патогенетичеких фактора развития миомы матки, не решает проблему до конца, поскольку не может ни­велировать эффекты, обусловленные воспалительными за­болеваниями женских половых органов. Нам часто приходи­лось наблюдать, как длительное время стабилизированные приемом оральных контрацептивов или использованием вну-триматочной гормональной системы «Мирена» (о ней речь пойдет ниже) миоматозные узлы начинали расти на фоне раз­вития у женщины воспалительных заболеваний половых ор­ганов. И что интересно, после антибактериальной терапии размеры узлов возвращались к исходным, и в дальнейшем тенденции к росту не отмечалось.

Тем не менее не только выключение циклических процес­сов обусловливает представленные эффекты оральных кон­трацептивов. Немаловажное значение имеет также вид про-гестина, входящего в состав применяющихся препаратов. Известно, что все прогестины способны в той или иной сте­пени связываться с рецепторами прогестерона, но в то же время между ними существует целый ряд различий, одним из которых является аффинитет к рецепторам прогестерона [21, 25, 36]. Эффективность механизма конкурентного инги-бирования рецепторов во многом зависит от аффинитета конкурирующего вещества к рецептору, за который осуще­ствляется конкуренция. Следовательно, чем выше у конкурирующего вещества аффинитет, тем более выражены бу­дут его конкурентные способности. Безусловно, не послед­нее значение в этом процессе играет и концентрация конку­рирующих веществ.

Учитывая вышесказанное в своей практике, мы использу­ем оральные контрацептивы, содержащие дезогестрел. Этот прогестин третьего поколения имеет выраженный аффинитет к рецепторам прогестерона и способен конкурентно ингиби-ровать рецепторы прогестерона в матке. То есть, связываясь с рецепторами прогестерона, он не дает эндогенному прогес­терону реализовать свои эффекты на ткань. Сам же дезоге­стрел, связавшись с рецептором, не вызывает в полной мере весь спектр эффектов прогестерона.

Таким образом, оральные контрацептивы, содержащие, в частности, дезогестрел, способны оказывать угнетающее воздействие на два вероятных звена патогенеза миомы мат­ки и тем самым стабилизировать размеры миоматозных уз­лов, чей размер не превышает 2 см. При этом хотелось бы от­метить, что говоря о стабилизации размеров миоматозных уз­лов, мы также имеем в виду и зачатки роста миомы, которые на фоне приема оральных контрацептивов не развиваются в определяемые даже при помощи ультразвукового исследова­ния образования.

Помимо оральных контрацептивов, стабилизирующий эф­фект на клинически незначимые миоматозные узлы также оказывает внутриматочная гормональная релизинг-система «Мирена».

У нас нет данных, свидетельствующих о способности этой системы оказывать профилактическое воздействие на разви­тие миомы матки, собственно в этом есть одно из отличий «Мирены» от оральных контрацептивов. В то же время отсут­ствие таких данных вполне объяснимо, поскольку оральные контрацептивы можно начинать принимать с раннего репро­дуктивного возраста и нерожавшим женщинам, а внутрима-точные средства все-таки больше показаны женщинам, пере­несшим хотя бы одну, лучше, завершившуюся родами, бере­менность.

Единственным средством, способным в настоящий момент обеспечить профилактику развития миомы матки, являются оральные контрацептивы. В случае же образования малень­ких миоматозных узлов, до 2 см, стабилизировать их рост возможно, используя как оральные контрацептивы, так и вну-триматочную релизинг-систему «Мирена».

Малые множественные миомы матки. К этой группе больных относятся женщины с множественной миомой матки, размером миоматозных узлов, не превышающим 20 мм и общим объе­мом матки, соответствующим не более 8 нед беременности. У таких пациенток, как правило, уже есть клинические проявле­ния в виде менометроррагий, дисменореи и бесплодия. С пато­генетической точки зрения миома матки этой категории уже начинает приобретать характеристики «автономности».

Для лечения этих больных мы предлагаем двухэтапную схему. На первом этапе лечения больным назначается курс терапии индукторами регрессии миоматозных узлов, к кото­рым относятся агонисты ГнРГ и Мифепристон.

Мифепристон - производная норэтинодрона, хорошо из­вестного компонента многих оральных контрацептивов пер­вого поколения. В процессе исследований способности ми-фепристона выступать в качестве антагониста глюкокортикоидных рецепторов было обнаружено, что он также связы­вается с рецепторами прогестерона, которые по структуре схожи с глюкокортикоидными рецепторами [28]. Мифепри-стон имеет выраженный аффинитет к рецепторам прогесте­рона, более сильный, чем натуральный прогестерон. Однако в процессе синтеза молекулы мифепристона к норэтинодро-ну была добавлена дополнительная цепочка, которая пре­пятствует стимулированию прогестагенной активности. Та­ким образом, мифепристон как антагонист прогестерона связывается с рецепторами и препятствует эндогенному прогестерону осуществлять свои функции.

Мифепристон является блокатором рецепторов прогесте­рона [28]. Изначально этот препарат был создан для медика­ментозного прерывания беременности на ранних сроках. В последующем была показана его эффективность в отноше­нии миомы матки, что, собственно, и не странно [12, 19, 30]. Предыдущие представления об антагонистическом взаимоот­ношении эстрогенов и прогестерона были ошибочны. Эти два гормона в большей степени находятся в состоянии синергиз­ма, т.е. дополняют эффекты друг друга. Было даже показано, что прогестерон является более сильным индуктором роста миомы матки. Совершенно очевидно, что блокатор рецепто­ров прогестерона будет оказывать угнетающее влияние на рост миоматозных узлов и приводить к их регрессии.

В течение трехмесячного курса лечения мифепристоном в дозе 50 мг в сутки миоматозные узлы уменьшаются в среднем на 50-60%. Побочных эффектов на фоне приема этого препа­рата значительно меньше, чем при приеме агонистов гонадо-либеринов, что обусловливает большую комплаентность тера­пии, особенно для женщин репродуктивного возраста.

Когда обнаружилось, что мифепристон оказывает столь выраженный клинический эффект на миоматозные узлы, бы­ло проведено множество исследований, показавших, что дан­ное лекарственное средство (ЛС) угнетает экспрессию основ­ных факторов роста и их рецепторов [19, 28, 29, 31]. В сыво­ротке крови на фоне приема мифепристона не изменяются уровни эстрогенов и прогестерона, т.е. препарат действует на локальном уровне. Мифепристон не вызывает псевдоменопа­узу, что позволяет применять его длительно, не дополняя за­местительную терапию эстрогенами. По сути это препарат, действующий локально, лишенный выраженных побочных эффектов, но несмотря на все это, мифепристон долгое вре­мя не находил своего применения в лечении больных миомой матки. В чем же причина?

Мифепристон, как отмечалось выше, был создан для меди­каментозного прерывания беременности на ранних сроках, ну а если дело касается абортов, да при этом еще и столь «лег­ких», относительно безопасных и не сопровождающихся от­рицательными последствиями для организма, то сразу же на­ходятся организации, активно противоборствующие распро­странению подобных лекарств. Препарат сразу же попал «в немилость», его клиническое применение ограничивалось, даже несмотря на высокую эффективность в отношении це­лого ряда заболеваний.

Итак, на первом этапе лечения пациенток с малыми мно­жественными миомами матки проводится курс терапии инду­кторами регрессии миоматозных узлов.

На фоне приема этих ЛС происходит уменьшение разме­ров миоматозных узлов в среднем на 50% [40]. По окончании

лечения индукторами регрессии пациентки переходят из груп­пы «малые множественные узлы» в группу «клинически не­значимые миомы или миомы малых размеров». Если ограни­читься только этим этапом лечения, то достигнутый эффект может быть нивелирован достаточно высоким процентом ре­цидивов. В связи с этим на втором этапе лечения после инду­кторов регрессии больным назначается стабилизирующая те­рапия в виде комбинированных оральных контрацептивов или внутриматочной гормональной системы «Мирена». Механизм действия этих стабилизирующих средств был подробно опи­сан выше.

Использование индукторов регрессии при наличии миома­тозных узлов большего размера нецелесообразно, поскольку в конце лечения этими препаратами пациентки не перейдут в первую группу, и, значит, стабилизирующий этап будет неэф­фективен.

Миома матки средних размеров. В эту группу входят жен­щины с единичным миоматозным узлом, размер которого не превышает 4 см. Лечение больных данной группы зависит от наличия у них репродуктивных планов. В том случае, если женщина планирует беременность, то мы рекомендуем вы­полнить консервативную миомэктомию. Довольно часто пе­ред проведением консервативной миомэктомии рекомендует­ся проведение курса лечения агонистами ГнРГ. Такой подход неверен по сути. На фоне терапии агонистами ГнРГ происхо­дит уменьшение не только крупных узлов, но и маленьких. В процессе выполнения операции уменьшившиеся маленькие миоматозные узлы становятся недоступными для пальпации, а значит, не удаляются из матки. Оставленные узлы становят­ся источником рецидивов миомы матки после данного вида операции. Кроме этого, агонисты ГнРГ «вмуровывают» мио-матозный узел в окружающий миометрий, что приводит к не­обходимости поводить миоммиометрэктомию вместо вылу­щивания миоматозного узла.

Агонисты ГнРГ или Мифепристон должны применяться по­сле консервативной миомэктомии с целью подавления самых маленьких миоматозных узлов, которые очевидным образом не обнаруживаются во время операции. Курс послеопераци­онной терапии обычно составляет 6 мес, по окончании кото­рого больная может беременеть.

Тем больным, которые не планируют беременность, воз­можно проведение либо двухэтапного лечения с использова­нием агонистов ГнРГ или Мифепристона с последующим на­значением комбинированных оральных контрацептивов или «Мирены», либо выполнить эмболизацию маточных артерий.

Множественная миома матки со средним размером доми­нантного узла. К данной группе мы отнесли тех женщин, у ко­торых матки содержат множество миоматозных узлов, при этом размер доминантного миоматозного узла не должен превышать 6 см. Самым эффективным органосохраняющим методом лечения больных названной группы является эмбо-лизация маточных артерий. В том случае, если у больной име­ются репродуктивные планы, следует оценить возможность проведения консервативной миомэктомии. Если выполнение консервативной миомэктомии технически возможно без су­щественного риска для органа, то следует отдать предпочте­ние ей.

Если же в матке помимо доминантного узла много разно­калиберных миоматозных узлов сложной локализации, то необходимо провести двухэтапное лечение. На первом этапе следует выполнить эмболизацию маточных артерий и через год оценить матку с точки зрения возможности вынашивания беременности (степень регрессии миоматозных узлов, их ло­кализацию). В случае наличия узлов, создающих риск для вы­нашивания беременности, выполнить консервативную миомэ-ктомию.

Для женщин, у которых наблюдаются пременопаузальные расстройства менструального цикла, т.е. для тех, кто стоит на пороге менопаузы, в данной клинической ситуации возможно длительное назначение агонистов ГнРГ или Мифепристона с целью перевода этих больных из искусственной менопаузы в естественную.

Миома матки больших размеров. К миомам больших раз­меров мы относим узлы, размер которых превышает 6 см. Вопрос о возможности реализации репродуктивных пла­нов в этой группе может быть решен положительно, как пра­вило, в случае наличия одного, двух или максимум трех круп­ных миоматозных узлов «удачной» локализации с точки зре­ния технической возможности выполнения операции. Таким больным выполняется консервативная миомэктомия.

В остальных случаях мы рекомендуем отдавать предпочте­ние эмболизации маточных артерий. Однако для маток об­щим объемом более 20 нед беременности выполнять эмболи­зацию маточных артерий не следует. Миоматозные матки та­кого размера через год после операции обычно соответству­ют 12-14 нед беременности, что может быть расценено как недостаточный эффект от лечения. Хо тя существуют женщины, которых устраивает такой результат лечения, а оперативное лечение недопустимо по различным причинам. В этих случаях эмболизация маточных артерий вы­полняется, но после предварительной беседы с пациенткой об эффективности данной операции.

При еще больших размерах маток и множественном пора­жении следует выполнять гистерэктомию.

Субмукозная миома матки. До недавнего времени для ми­оматозных узлов данной локализации существовали только два варианта лечения: гистерорезектоскопия и гистерэкто­мия. У гистерорезектоскопии есть свои ограничения. Так, дан­ная операция, как правило, не выполняется при размере мио-матозного узла более 5 см. В ряде случаев подобная опера­ция осуществляется в несколько этапов, что требует проведе­ния дополнительных общих наркозов.

В настоящий момент оптимальным лечением субмукозных узлов является эмболизация маточных артерий. После выпол­нения этой процедуры миоматозные узлы рождаются из мат­ки. Для этого метода лечения не существует ограничения в размере миоматозного узла. Даже узлы более 10 см в диа­метре поддаются эффективному лечению с использованием данного метода.

Миома матки на ножке. В эту группу входят миоматозные узлы, расположенные субсерозно на тонком основании. Такие узлы должны быть подвижны. Для лечения подобных миома­тозных узлов оптимально использовать лапароскопическую миомэктомию.

Сложные миомы. К этой категории мы относим множест­венные миомы матки сочетанной локализации, для которых необходимо проведение двухэтапного лечения, к примеру, множественная миома матки объемом до 9 нед с единичным субсерозным узлом на тонком основании. В таком случае сле­дует вначале выполнить эмболизацию маточных артерий, а затем лапароскопическую миомэктомию.

Таким образом, представленная выше клиническая клас­сификация миомы матки облегчает врачу выбор метода лече­ния данного заболевания. Предложенные лечебные подходы в основном направлены на возможность сохранения органа и в ряде случаев восстановление репродуктивной функции.

Литература

1. Amant F., Dorfling C.M., de Brabanter J., et al. A possible role of the cytochrome P450c17alpha gene (CYP17) polymorphism in the pathobiology of uterine leiomy- omas from black South African women: a pilot study. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83(3): 234-9.

2. Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas. Semin Reprod Endocrinol 1996; 14(3): 269-82.

3. Broder M.S., Bovone S. Improving treatment outcomes with a clinical pathway for hysterectomy and myomectomy. J Reprod Med 2002; 47(12): 999-1003.

4. Bulun S.E., Simpson E.R., Word R.A.. Expression of the CYP19 gene and its product aromatase cytochrome P450 in human uterine leiomyoma tissues and cells in cul­ ture. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78(3): 736–43.

5. Chiaffarino F., Parazzini F., La Vecchia C., et al. Use of oral contraceptives and uter­ ine fibroids: results from a case-control study. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106(8): 857-60.

6. Dixon D., He H., Haseman J.K. Immunohistochemical localization of growth factors and their receptors in uterine leiomyomas and matched myometrium. Environ Health Perspect 2000; 108 Suppl 5: 795-802.

7. Fujii S. [Uterine leiomyoma: pathogenesis and treatment] Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1992; 44(8): 994-9.

8. Gattas G.J., Quade B.J., Nowak R.A., Morton C.C. HMGIC expression in human adult and fetal tissues and in uterine leiomyomata. Genes Chromosomes Cancer 1999; 25(4): 316-22.

9. Healey S., Buzaglo K., Seti L., et al. Ovarian function after uterine artery emboliza- tion and hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11 (3): 348-52.

10. Hennig Y., Rogalla P., Wanschura S., et al. HMGIC expressed in a uterine leiomyoma with a deletion of the long arm of chromosome 7 along with a 12q1415 rearrange­ ment but not in tumors showing del(7) as the sole cytogenetic abnormality. Cancer Genet Cytogenet 1997; 96(2): 129-33.

11. Hisaoka M., Sheng W.Q., Tanaka A., Hashimoto H. HMGIC alterations in smooth muscle tumors of soft tissues and other sites. Cancer Genet. Cytogenet 2002; 138(1): 50-5.

12. Kettel L.M., Murphy A.A., Morales A.J., Yen S.S.. Clinical efficacy of the antipro- gesterone RU486 in the treatment of endometriosis and uterine fibroids. Hum Reprod 1994; 9 Suppl 1:116-20.

13. Kikkawa F., Nawa A., Oguchi H., et al. Positive correlation between cytochrome P450 2E1 mRNA level and serum estradiol level in human uterine endometrium. Oncology 1994; 51(1): 52-8.

14. Koutsilieris M., Elmeliani D., Frenette G., Maheux R. Leiomyoma-derived growth fac­ tors for smooth muscle cells. In Vivo 1992; 6(6): 579-85.

15. Maruo T., Matsuo H., Samoto T., et al. Effects of progesterone on uterine leiomyoma growth and apoptosis. Steroids 2000; 65(10-11): 585-92.

16. Maruo T., Matsuo H., Shimomura Y., et al. Effects of progesterone on growth factor expression in human uterine leiomyoma. Steroids 2003; 68(10-13): 817-24.

17. Massart F., Becherini L., Marini F., et al. Analysis of estrogen receptor (ERalpha and ERbeta) and progesterone receptor (PR) polymorphisms in uterine leiomyomas. Med Sci Monit 2003; 9(1): BR25-30.

18. Materia E., Rossi L., Spadea T., et al. Hysterectomy and socioeconomic position in Rome, Italy. J Epidemiol Community Health 2002; 56(6): 461-5.

19. Murphy A.A., Castellano P.Z. RU486: pharmacology and potential use in the treat­ ment of endometriosis and leiomyomata uteri. Curr Opin Obstet Gynecol 1994; 6(3): 269-78.

20. Odero M.D., Grand F.H., Iqbal S., et al. Disruption and aberrant expression of HMGA2 as a consequence of diverse chromosomal translocations in myeloid malignancies. Leukemia 2005; 19(2): 245-52.

21. Palomba S., Sena T., Morelli M., et al. Effect of different doses of progestin on uter­ ine leiomyomas in postmenopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 102(2): 199-201.

22. Quade B.J., Weremowicz S., Neskey D.M., et al. Fusion transcripts involving HMGA2 are not a common molecular mechanism in uterine leiomyomata with rearrange­ ments in 12q15. Cancer Res 2003; 63(6): 1351-8.

23. Rein M.S. Advances in uterine leiomyoma research: the progesterone hypothesis. Environ Health Perspect 2000; 108 Suppl 5:791-3.

24. Ross R.K., Pike M.C., Vessey M.P., et al. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 293(6543): 359-62.

25. Schweppe K.W. Progestins and uterine leiomyoma. Gynecol Endocrinol 1999; 13 Suppl 4: 21-4.

26. Shozu M., Sumitani H., Segawa T., et al. Inhibition of in situ expression of aromatase P450 in leiomyoma of the uterus by leuprorelin acetate. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(11): 5405-11.

27. Sornberger K.S., Weremowicz S., Williams A.J., et al. Expression of HMGIY in three uterine leiomyomata with complex rearrangements of chromosome 6. Cancer Genet Cytogenet 1999; 114(1): 9-16.

28. Spitz I.M. Progesterone antagonists and progesterone receptor modulators: an overview. Steroids 2003; 68(10-13): 981-93.

29. Spitz I.M. Progesterone antagonists and progesterone receptor modulators. Expert Opin Investig Drugs 2003; 12(10): 1693-707.

30. Spitz I.M., Chwalisz K. Progesterone receptor modulators and progesterone antag­ onists in women's health. Steroids 2000; 65(10-11): 807-15.

31. Spitz I.M., Croxatto H.B., Robbins A. Antiprogestins: mechanism of action and con­ traceptive potential. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1996; 36:47-81.

32. Sumitani H., Shozu M., Segawa T., et al. In situ estrogen synthesized by aromatase P450 in uterine leiomyoma cells promotes cell growth probably via an autocrine/intracrine mechanism. Endocrinology 2000; 141(10): 3852-61.

33. Tallini G., Dal Cin P. HMGI(Y) and HMGI-C dysregulation: a common occurrence in human tumors. Adv Anat Pathol 1999; 6(5): 237–46.

34. Tiltman A.J. Smooth muscle neoplasms of the uterus. Curr Opin Obstet Gynecol 1997; 9(1): 48-51.

35. Varol N., Healey M., Tang P., et al. Ten-year review of hysterectomy morbidity and mortality: can we change direction? Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001; 41(3): 295-302.

36. Vij U., Murugesan K., Laumas K.R., Farooq A. Progestin and antiprogestin inte­ ractions with progesterone receptors in human myomas. Int J Gynaecol Obstet 1990; 31(4): 347-53.

37. Wang S., Su Q., Zhu S., et al. Clonality of multiple uterine leiomyomas. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi 2002; 31 (2): 107-11.

38. Williams A.J., Powell W.L., Collins T., Morton C.C. HMGI(Y) expression in human uterine leiomyomata. Involvement of another high-mobility group architectural fac­ tor in a benign neoplasm. Am J Pathol 1997; 150(3): 911-8.

39. Wu X., Wang H., Englund K., et al. Expression of progesterone receptors A and B and insulin-like growth factor-I in human myometrium and fibroids after treatment with a gonadotropin-releasing hormone analogue. Fertil Steril 2002; 78(5): 985-93.

40. Yano T., Taketani Y. [GnRH antagonist]. Nippon Rinsho 2001; 59 Suppl 1:133-8.

41. Zhang H., Gu M., Wang С [The expression of the receptors of estrogen, proges­ terone, epidermal growth factor and growth hormone in uterine adenomyosis and a comparative study after treatment with androgen]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1999; 34(4): 210-3.


К списку публикаций

 
© 2004—2019 STADA

Аборт опасен для здоровья женщины. Для предотвращения ситуаций, при которых аборт является необходимым, используйте контрацепцию!