Медикаментозный аборт - безопасное прерывание беременности

Публикации


Медикаментозное прерывание беременности при малом сроке

А.Л.Тихомиров, Д.М.Лубнин, Московский государственный медико-стоматологический университет

Можно ли полностью ликвидировать такое явление, как аборт? Однозначно, нет. Аборт относится к тем неиз­бежным проявлениям жизнедеятельности человека, как, скажем, проституция, войны, преступность и так далее. С та­кими явлениями боролись и борются всегда, но окончатель­ного эффекта достигнуть не удается.

Профилактика абортов в виде просветительской деятель­ности, разработки и внедрения новых контрацептивных средств может лишь несколько снизить количество произво­димых абортов.

А.М.Свядощ писал: «Чувство влюбленности связано с сильным половым влечением, влияет на процессы мышле­ния, на критические способности. Оно ведет к возникнове­нию аффективно заряженных представлений, делающих мышление кетатимным. Давно замечено, что «любовь дела­ет человека слепым», эта «ослепленность», однако, способ­ствует преодолению различных задержек, препятствующих половому сближению, и, с точки зрения продолжения рода, является биологически целесообразной». Именно эта неспо­собность к критическому мышлению, эта «ослепленность», помноженные на подавляющую неграмотность в вопросах контрацепции, и являются залогом постоянной потребности людей в проведении абортов.

Проблема аборта уходит своими корнями в далекое про­шлое. Так, в Древней Греции и Риме не существовало зако­на, охранявшего жизнь плода, и поэтому прерывание бере­менности никак не осуждалось. Каралось оно только в том случае, если производилось в корыстных целях или по дру­гим низменным побуждениям [13, 14, 16].

Римская империя расширялась, и появилась необходи­мость в солдатах и рабах для завоевания новых земель. В связи с этим женщины и врачи, производившие аборт, строго наказывались. Аборты в то время производили, ис­пользуя препараты спорыньи.

В Европе, где господствовало христианство, аборты бы­ли строго запрещены. Считалось, что убийство плода ли­шает его «благодати будущего крещения» и, следователь­но, является тяжелым грехом. Аборты приравнивались к убийству родственника, что предполагало смертную казнь, но в последующем ее заменили на каторжные работы и тю­ремное заключение. Такие репрессии, что интересно, каса­лись не только врача, но и женщины, сделавшей аборт. Та­кое отношение к абортам продолжалось вплоть до середи­ны ХХ века.

В России ситуация с абортами складывалась не лучше. До революции за произведение аборта врачу грозило тю­ремное заключение, а женщину отправляли в так называе­мый исправительный дом. Но это не останавливало рост числа производимых абортов, и вслед за этим неуклонно росла материнская смертность. Уголовные дела хоть и воз­буждались, но были единичными. Так, если бы закон выпол­нялся бы всегда, то в 1914 г. на скамью подсудимых должны были бы сесть 400 тысяч женщин и столько же врачей [14].

Советское правительство, осознав масштаб происходя­щего, решило легализовать аборты, борясь тем самым с криминальными прерываниями беременности. Произошло это в 1920 г., когда был издан первый в мировой истории за­кон, разрешающий аборты. Легализация абортов позволила проявить реальные цифры количества производимых абор­тов. Женщин, желающих произвести аборт, оказалось на­столько много, что в 1924 г. при подотделах охраны материн­ства и младенчества стали функционировать специальные абортные комиссии, состоящие из врачей и представителей женотделов. Эти комиссии занимались распределением койко-мест в больницах. Легализация абортов оказалась эффективной, и материнская смертность от абортов суще­ственно сократилась.

Безусловно, легализация абортов не была направлена исключительно на предотвращение смертности. Как писали о том времени, власти нужно было «освобождать женщин для нужд сельского хозяйства». Когда же страну захлестну­ла волна репрессий, депортаций и наступил голод, демогра­фическая кривая поползла вниз, что заставило вводить пер­вые ограничения на проведение абортов. Так, в частности, запретили делать аборт при первой беременности.

Считая, что основной причиной несоответствия темпа ро­ста населения «темпам строительства социализма» являют­ся аборты, Сталин, как тогда говорилось, «идя на встречу многочисленным заявлениям трудящихся женщин», запре­тил искусственное прерывание беременности. Однако коли­чество абортов не уменьшилось, и большая их часть стала производиться криминально, что сразу же повлекло неук­лонный рост женской смертности. Репрессивные мероприя­тия в то время доходили до абсурда. Так, за совершение аборта наказывался не только врач, но и лицо, склонившее к прерыванию беременности (в том числе супруг). Женщине же грозили общественное порицание, штраф и сокращение заработной платы.

В 1955 г. Президиум Верховного Совета СССР издает указ «Об отмене запрещения абортов». С этого времени становится возможным легально прервать беременность до 12 нед беременности.

Легализация абортов, безусловно, стала в определенном смысле спасением для многих женщин. Они перестали под­вергаться смертельному риску, идя на криминальный аборт, но в то же время сам аборт несет для организма женщины множество проблем.

Отсутствие как такового понятия о планировании бере­менности сделало аборт единственным методом контра­цепции на многие годы. Альтернатива в виде презервати­вов отвратительного качества никак не могла склонить женщин и их партнеров в сторону этого метода. Оральные контрацептивы, распространенные на Западе в середине 60-х годов, появились в России только в конце 80-х - нача­ле 90-х годов и были большим дефицитом. Минздрав СССР занимал очень жесткую позицию по отношению к оральным контрацептивам, распространяя информацию об их вреде.

Миф о вредности оральных контрацептивов активно под­держивался и врачами-гинекологами. Существовало мне­ние, что оральные контрацептивы вреднее абортов, а жен­щине в целом полезно «беременеть для здоровья».

Появившиеся в 80-х гг. внутриматочные средства (ВМС) создали определенную альтернативу аборту и низкокачест­венному презервативу. Однако не могло существовать толь­ко одного метода контрацепции, к примеру, ВМС подходили не всем.

Аборт вреден, это факт, но вред от аборта можно сокра­тить. Отрицательное воздействие аборта на организм жен­щины можно разделить на два вида: механическое повреж­дение половых органов в процессе расширения шейки мат­ки и выскабливания полости и гормональное повреждение, связанное с резким прекращением процесса беременности.

Механическое повреждение половых органов в процессе аборта, как правило, носит либо необратимый, либо тяжело обратимый характер. Функциональные нарушения в боль­шинстве случаев поддаются лечению, кроме этого, в насто­ящий момент разработаны методы профилактики гормо­нального стресса, который развивается после прерывания беременности.

Избежав механического повреждения половых органов, можно свести к минимуму все отрицательные последствия перенесенного аборта.

В 1982 г. французская команда исследователей, возглав­ляемая врачом и ученым Эмилем Этинн Болиу, в фармацев­тической компании Гроап Роуссэль Уклаф (Roussel) объяви­ла об открытии нового химического вещества - мифепри-стон [5]. Этот препарат эффективно блокировал рецепторы прогестерона, что предполагало его использование в каче­стве нехирургического абортивного средства и для посткои-тальной контрацепции, а также для лечения множества дру­гих гормональных заболеваний. Открытие мифепристона отметило начало важной новой главы в истории попыток найти вещество для безопасного прерывания нежелатель­ной беременности.

В конце 1987 г. Roussel закончил клинические испытания мифепристона, и он был одобрен для использования во Франции в 1988 г.

Характеристика препарата

Мифепристон - производный норэтинодрона, хорошо известного компонента многих оральных контрацептивов первого поколения [2]. В процессе исследований способно­сти мифепристона выступать в качестве антагониста глю-кокортикоидных рецепторов было обнаружено, что он так­же связывается с рецепторами прогестерона, которые по структуре схожи с глюкокортикоидными рецепторами. Ми­фепристон имеет выраженный аффинитет к рецепторам прогестерона, более сильный, чем натуральный прогесте­рон [11]. Однако в процессе синтеза молекулы мифепри­стона к норэтинодрону была добавлена дополнительная цепочка, которая препятствует стимулированию прогеста-генной активности. Таким образом, мифепристон как аго-нист-антагонист прогестерона связывается с рецепторами и препятствует эндогенному прогестерону осуществлять свои функции [11].

Мифепристон в высоких дозах может связываться с глю­кокортикоидными рецепторами и стимулировать их функ­ции. Мифепристон оказывает свое воздействие на дециду-альную оболочку, что приводит к повреждению эндотели-альных клеток и отделению трофобласта [8]. Это ведет к нарушению беременности, кровотечению и снижению в плаз­ме крови концентрации хорионического гонадотропина. Кро­ме этого, мифепристон стимулирует функцию простагланди-нов в матке, увеличивая синтез простагландинов и блокируя действие дегидрогеназы, фермента, который разрушает простагландины [3]. В некоторых случаях этого эффекта бы­вает достаточно, чтобы изгнать плодное яйцо из матки. Од­нако в большинстве случаев мифепристон один не обеспе­чивает адекватную сократимость миометрия. В клинической практике для обеспечения адекватного сокращения матки и раскрытия шейки используют аналоги простагландинов. Та­ким образом, мифепристон повышает чувствительность миометрия к простагландинам, которые вводят обычно че­рез 36-48 ч.

Фармакокинетика препарата. Пик концентрации мифе-пристона в плазме крови наблюдается через 90 мин, абсо­лютная биодоступность - 69%. В плазме крови мифепристон на 98% связывается с альбумином и ?1-гликопротеином [1].

После фазы распределения концентрация препарата уменьшается в 2 раза в течение 12-72 ч, в дальнейшем скорость выделения растет. Период полувыделения соста­вляет 18 ч.

Методика проведения медикаментозного аборта с использованием препарата Мифепристон

Данный метод наиболее эффективен при наличии маточ­ной беременности малого срока (до 42 дней с первого дня последней менструации) [7, 9, 12, 15].

На первом визите проводится обследование пациентки, которое включает в себя:

• стандартное гинекологическое обследование;

• УЗИ органов малого таза;

• мазок на степень чистоты влагалища;

• анализы крови на RW и ВИЧ.

В случае необходимости уточнения срока беременности рекомендуется проведение анализа крови на ?-ХГч.

Когда определен срок беременности, необходимо исклю­чить наличие противопоказаний к использованию данного метода. К противопоказаниям относятся:

• подозрение на внематочную беременность;

• хроническая надпочечниковая недостаточность;

• длительная терапия кортикостероидными препаратами;

• индивидуальная непереносимость Мифепристона и Ми- зопростола;

• геморрагические нарушения, применение антикоагулянтов;

• беременность, развившаяся на фоне применения внут- риматочной контрацепции (до использования Мифепристо­ на ВМС необходимо удалить);

• воспалительные заболевания половых органов (наличие острых воспалительных процессов требует проведения ан­ тибактериальной терапии до медикаментозного аборта);

• печеночная недостаточность;

• лактация (необходимо прекратить кормление на 7 дней);

• острые воспалительные заболевания кишечника.

Когда установлен адекватный методике срок беремен­ности, исключены все противопоказания, необходимо про­вести беседу с пациенткой, в которой объяснить суть мето­да, этапы развития событий, возможные симптомы и их вы­раженность, частота и характер развития осложнений.

Очень важно подчеркнуть, что несмотря на то, что метод очень эффективный, в небольшом проценте случаев бере­менность может не прерваться, и потребуется проведение вакуум-аспирации.

В целом все перечисленное выше должно быть изложено в информированном согласии пациентки, куда, в частности, заносится фамилия, имя, отчество пациентки, номер препа­рата, указанный на упаковке, и подпись.

Алгоритм проведения прерывания беременности

Пациентка в присутствии врача принимает 3 таблетки Ми-фепристона, запивая их водой, и находится под наблюдени­ем в течение 1 ч. Перед тем, как отпустить ее домой, необ­ходимо рассказать о том, что через какое-то время у нее мо­гут появиться кровянистые выделения и тянущие боли в нижних отделах живота, которые не являются отражением патологического процесса. Пациентку необходимо обеспе­чить возможностью телефонного контакта с лечащим вра­чом, чтобы она могла проконсультироваться по поводу сво­его состояния.

Следующий визит к врачу должен состояться через 36-48 часов с момента первого визита. Во время второго визи­та пациентка принимает Мизопростол 2 таблетки по 200 мг внутрь однократно. После этого необходимо проведение ди­намического наблюдения за ней в течение 2-3 ч.

После приема Мизопростола обычно появляются боли в нижних отделах живота, усиливаются или появляются кровя­нистые выделения. Как побочное действие Мизопростола на организм, возможно появление тошноты, рвоты, головокру­жения и диареи.

В момент экспульсии плодного яйца могут отмечаться схваткообразные боли и усиление кровянистых выделе­ний. Для нивелирования побочных симптомов возможно применение симптоматической терапии. Перед тем как от­пустить пациентку домой, ей необходимо рассказать, что в течение последующих 6-8 дней у нее будут кровянистые выделения по типу менструальных. Допустимый период кровянистых выделений убывающей интенсивности соста­вляет 12-14 дней.

Очередной визит назначается на 14-й день от приема Ми-фепристона. Проводится оценка общего состояния, гинеко­логический осмотр, УЗИ органов малого таза. По показани­ям может быть проведен анализ крови на содержание ?-ХГч. Если при УЗИ эндометрий линейный, то аборт считается за­вершенным.

В том случае, если при УЗИ эндометрий выглядит неодно­родным и утолщенным и у пациентки отсутствуют симптомы воспаления, используется выжидательная тактика, и оценка состояния эндометрия осуществляется после следующей менструации [6].

Осложнения и методы их коррекции

1. После приема Мифепристона или Мизопростола мо­гут отмечаться чувство дискомфорта, слабость, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, повышение темпе­ратуры тела и диарея. Обычно проявления этих симптомов бывают незначительными, и они проходят самостоятельно и не требуют врачебного вмешательства [10, 17]. В том слу­чае, если рвота возникла менее чем через 1 ч после приема Мифепристона или Мизопростола, прием препарата не­обходимо повторить в той же дозе. Если у пациентки выра­женный ранний токсикоз беременности, то перед приемом препарата следует принять противорвотное средство (це-рукал), через 30 мин поесть, а затем принимать лекарст­венное средство (ЛС).

2. Болевой синдром может иметь различную интенсив­ ность. В случае очень сильно выраженных болей возможен прием анальгина, но-шпы или баралгина. С целью аналге- зии не рекомендуется использовать нестероидные противо­ воспалительные препараты, поскольку они могут снизить абортивный эффект за счет ингибирования синтеза проста- гландинов в матке.

3. Объем кровянистых выделений зависит от срока бере­ менности - чем больше срок, тем больше кровопотеря. В большинстве случаев, несмотря на обильные кровянистые выделения, необходимости в назначении дополнительной терапии нет. В то же время возможно назначение дицинона по 1 таблетке 4 раза в сут, отвара крапивы и других гемоста- тических препаратов.

4. Если диагностируется неполный аборт, то в таком слу­ чае проводится инструментальное удаление остатков плод­ ного яйца с использованием вакуум-аспирации и/или ма­ ленькой кюретки.

При приеме Мифепристона особую осторожность сле­дует соблюдать пациенткам со следующими заболевания­ми: бронхиальная астма, хронические обструктивные за­болевания легких, сердечно-сосудистые заболевания, а также пациенткам с почечной и печеночной недостаточ­ностью [10, 17].

Вследствие воздействия Мифепристона эффективность лечения кортикостероидами может снизиться на 3-4 дня по­сле его приема. В этих случаях возможна корректировка курса лечения. Например, при лечении бронхиальной астмы ингаляционными кортикостероидами следует внести корре­ктивы в схему приема, увеличив дозу вдвое за 48 ч до прие­ма Мифепристона и сохранять ее на таком же уровне в тече­ние приблизительно одной недели.

Относительным ограничением к приему Мифепристона при использовании с Мизопростолом у женщин старше 35 лет является активное курение более 10 сигарет в день [10, 17]. В данном случае могут иметь место хронические на­рушения в свертывающей системе крови и развиваются бо­лее выраженные метроррагии. Кроме этого, перед примене­нием ЛС у данной категории пациенток рекомендована предварительная консультация с терапевтом.

Гипертоническая болезнь с высокими цифрами артери­ального давления может явиться противопоказанием к ис­пользованию Мизопростола. В таких случаях применяется только Мифепристон.

Грудное вскармливание следует прекратить на 7 дней по­сле приема Мифепристона.

Угроза самопроизвольного прерывания беременности не является противопоказанием к использованию Мифе­пристона, поскольку в данном случае Мифепристон обес­печит быстрое завершение процесса экспульсии плодного яйца [4]. При этом отмечается значительное снижение бо­лезненности при аборте, а кровопотеря практически не увеличивается.

Реабилитационные мероприятия

Медикаментозное прерывание беременности исключает механическое повреждение матки, но не исключает вероят­ность развития функциональных нарушений, обусловленных гормональным стрессом. С целью профилактики развития подобных нарушений все пациентки, перенесшие медика­ментозное прерывание беременности, должны в течение как минимум двух менструальных циклов принимать монофаз­ные гормональные контрацептивы, к примеру, регулон. При­ем лексредства должен начинаться с пятого дня менструаль­ного цикла, следующего за абортом.

Использование препарата Мифепристон является эф­фективным и сравнительно безопасным методом прерыва­ния беременности малого срока (до 42 дней с первого дня последней менструации). Хорошая переносимость препа­рата Мифепристон и отсутствие отрицательного влияния на репродуктивную функцию позволяют рекомендовать преимущественное использование данного ЛС для преры­вания беременности малого срока, в особенности у неро­жавших женщин.

В целом медикаментозное прерывание беременности мо­жет являться альтернативой хирургическому аборту, так как позволяет избежать риска, связанного с хирургическим вме­шательством и анестезией. Такой способ прерывания бере­менности исключает механическое повреждение эндо- и миометрия, восхождение инфекции в верхние отделы поло­вого тракта, а также психогенной травмы для пациентки. Применение препарата Мифепристон не вызывает наруше­ний менструальной функции.

Литература

1. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial. World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Bjog 2000; 107(4): 524-30.

2. Baird D.T. Medical abortion in the first trimester. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002; 16(2): 221-36.

3. Beckman L.J., Harvey S.M. Experience and acceptability of medical abortion with mifepristone and misoprostol among U.S. women. Womens Health Issues 1997; 7(4): 253-62.

4. Coughlin L.B., Roberts D., Haddad N.G., Long A. Medical management of first trimester miscarriage (blighted ovum and missed abortion): is it effective? J Obstet Gynaecol 2004; 24(1): 69-71.

5. Creinin M.D. Medical abortion regimens: historical context and overview. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(2 Suppl): S3-9.

6. Fiala C., Safar P., Bygdeman M., Gemzell-Danielsson K. Verifying the effectiveness of medical abortion; ultrasound versus hCG testing. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 109(2): 190-5.

7. Hausknecht R. Mifepristone and misoprostol for early medical abortion: 18 months experience in the United States. Contraception 2003; 67(6): 463-5.

8. Henshaw R.C. Mifepristone (RU486) and abortion. Med J Aust 1997; 167(6): 292-3.

9. Honkanen H., PiaggioG., Hertzen H., etal. WHO multinational study of three miso­ prostol regimens after mifepristone for early medical abortion. Bjog 2004; 111 (7): 715-25.

10. Kruse B., Poppema S., Creinin M.D., Paul M. Management of side effects and complications in medical abortion. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(2 Suppl): S65-75.

11. Papp C., Schatz F., Krikun G., et al. Biological mechanisms underlying the clinical effects of mifepristone (RU 486) on the endometrium. Early Pregnancy 2000; 4(4): 230-9.

12. Shannon C.S., Winikoff B., Hausknecht R., et al. Multicenter trial of a simplified mifepristone medical abortion regimen. Obstet Gynecol 2005; 105(2): 345-51.

13. Siefert H. [Medical historical aspects of induced abortion. II]. Med Welt 1974; 25(18): 823-6.

14. Solomon S.G. The Soviet legalization of abortion in German medical discourse: a study of the use of selective perceptions in cross-cultural scientific relations. Soc Stud Sci 1992; 22(3): 455-85.

15. Vason E.S. Medical abortion with mifepristone: an update. Jaapa 2003; 16(3): 49-52, 54.

16. Zaidman H. [Extend the indications of medical abortion]. Gynecol Obstet (Paris) 1971; 70(2): 243-4.

17. Zou Y., Li Y.P., Lei Z.W., et al. [Side effect of mifepristone in combination with mi­ soprostol for medical abortion]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2004; 39(1): 39-42.


К списку публикаций

 
© 2004—2019 STADA

Аборт опасен для здоровья женщины. Для предотвращения ситуаций, при которых аборт является необходимым, используйте контрацепцию!