Медикаментозный аборт - безопасное прерывание беременности

Публикации


Анализ материнской смертности от абортов в московской области

Савельева И.С., ГридчикА.Л. (НЦ АГиП РАМН, Министерство здравоохранения Московской области)

Небезопасные аборты продолжают оставаться серьезной проблемой во всем мире. Ежегодно на 7 живорождений приходится 1 небезопасный аборт; 78 тыс, женщин погибают от этой процедуры, и сотни тысяч женщин становятся инвалидами (WHO, 1993). По определению ВОЗ, небезопасные аборты - это процедуры по прерыванию нежелательной беременности, выполненные либо неподготовленным персоналом (с отсутствием необходимых профессиональных навыков), либо при отсутствии минимально необходимых медицинских условий, либо при наличии обоих этих условий (ВОЗ, 1993). Термин "небезопасный аборт" означает также неправильное ведение осложнений, возникших в результате спонтанного или искусственного аборта. Таким образом, эта группа абортов может быть представлена достаточно широко, но наибольшую значимость, конечно, имеют нелегальные или выполненные во внебольничных условиях операции прерывания беременности.

Опыт многих стран говорит о том, что практически невозможно определить точное число нелегальных абортов и частоту смертельных исходов после них (Bernstein P.S., Rosenfield A., 1998; Figueroa Damian R., Arredondo Garcia J.L., 1993). Как правило, нелегальные (подпольные) аборты производятся без соблюдения всех необходимых мер безопасности. Небольшая часть таких абортов производится самими беременными женщинами. При проведении подпольных абортов часто используется оральное или вагинальное введение различных медикаментов, химических препаратов или трав; введение в матку катетеров или острых предметов, таких как проволока или иглы; кюретаж; инъекционное введение некоторых препаратов; интенсивный массаж живота (Ferris L.E., McMain-Klein M., Colodny N. et al., 1996; Misago C., Fonseca W, Correia L. et al., 1998). J.C.Konje (1992) отмечает, что наиболее частой технологией криминального аборта являются инструментальные вмешательства (63,88%); высокий уровень смертности при этом связан с отсутствием надлежащей квалификации у исполнителей процедуры.

Одним из наиболее популярных средств для нелегальных абортов в настоящее время является мезопростол - аналог простагландина Е1, предназначенный для лечения язвенных процессов. В Бразилии, например, 75% нелегальных абортов совершают посредством мсзопрос-тола, 10% - при использовании других специфических медикаментов и 6% - неспецифических средств. Отмечено (Carbonell J.L.L. et al., 1998; Costa S.H., 1998), что у женщин при использовании мезопростола в качестве абортивного средства частота и степень тяжести осложнений ниже, и аборты в большем проценте случаев бывают полными.

Некоторые женщины используют внеболь-ничный аборт из соображений конфиденциальности. Аборт, выполненный в условиях стационара, иногда предполагает 2-3-дневное пребывание в больнице, поэтому более молодые женщины с первой беременностью тоже, скорее, прибегнут к внебольничным услугам для проведения этой процедуры.

Наиболее серьезным осложнением нелегального аборта является септическое состояние с неконтролируемой бактериальной инфекцией и системными осложнениями, которые доминируют в клинической картине. В литературе описаны случаи септического эндокардита, септицемии и септической легочной эмболии с летальными исходами (Roest J. et al., 1997).

Несмотря на существование службы охраны репродуктивного здоровья и огромного числа медикаментозных средств, смертность от септического аборта растет, особенно от септического шока (Figueroa Damian R., Arredondo Garcia J.L., 1993). Поданным Population Report (1997), число осложнений, связанных с развитием сепсиса, увеличилось за 7 лет наблюдения вдвое с 25,4% (1981-1985) до 51,0% (1986-1987); наиболее частой причиной был перитонит; уровень материнской смертности при этом составил 8,3%.

Наряду с этим наиболее распространенными осложнениями нелегальных абортов являются неполный аборт, тазовые и генерализованные инфекции, тяжелая кровопотеря и повреждения половых и внутренних органов (Sepulveda W. et al., 1995; Stevenson M.M., Radcliffe K.W., 1995). По данным некоторых авторов (Segal S.J., LaGuardia K.D., 1990), частота кровотечений составляет 43,25%, сепсиса -33,33% и травмы-18%.

Материнская смертность - одна из наиболее неразрешимых проблем, связанная со здоровьем женщины в развивающихся странах. Данные, полученные на основании анализа свидетельств о смерти в 24 странах, показывают, что от 6 до 46% всех зарегистрированных случаев материнской смертности обусловлены осложнениями всех типов аборта (Population Report, 1997; Roest J. et al., 1997). Во многих странах этот показатель составляет примерно четверть от общей материнской смертности в стационарах (WHO, 1993).

Аборты, оставаясь основной причиной материнских потерь, составляют по территориям России от 25 до 60% всех смертей. По мнению российских специалистов, за счет снижения числа абортов возможно сократить уровень материнской смертности на 25-30% (Серов Б.Н., 1998; Шарапова Е.И., 1994).

В России структура летальности при вне-больничных абортах аналогична мировой структуре: 80% - сепсис, 14% - кровотечение, 6%-перитонит (Серов В.Н., 1998). Юные беременные женщины составляют особую группу риска летального исхода: 30% материнской смертности приходится на эту категорию населения (Bernstein PS., Rosenfield A., 1998).

Трудно определить точно данные о заболеваемости и смертности, связанные с плановым абортом. В странах с достоверной медицинской статистикой последняя информация о плановом аборте демонстрирует относительную безопасность этой процедуры, считающейся процедурой малого риска и не имеющей отдаленных последствий для здоровья (Hakim-Elahi E., Tovell H.M., Burnhill M.S., 1990; Najmi R.S., 1998; Westfall J.M., Sophocles A., Burggraf H., Ellis S., 1998).

Исследование, проведенное в 1990 г. В.Ф.Волгиной и Б.Л.Гуртовым, показало, что большинство случаев материнской смертности, связанное с искусственным прерыванием беременности, имело место среди женщин, которым операция производилась во втором триместре и происходило оно не в больничных условиях. Основными причинами смерти в таких случаях были сепсис и кровотечение.

Структура летальности при абортах, произведенных в больничных условиях, имеет также свои особенности: от кровотечения погибают 46% женщин; в результате сепсиса - 34% женщин; от экстрагенитальной патологии - 12% женщин; в результате осложнений наркоза и анафилактических реакций на лекарственные препараты - 4% женщин; из-за травмы в процессе производства аборта с последующими осложнениями - 3% женщин; в результате коллоидно-осмотических нарушений - 1% женщин (Серов В.Н., 1998).

Для выявления основных причин материнской смертности и разработки мер, направленных на ее снижение, нами были проанализированы причины материнской смертности от абортов за семилетний период (1993-1999 гг.) в Московской области.

За этот период в Московской области по данным официальной статистики было зарегистрировано 524 210 абортов. Из них: искусственных легальных-430383 (82,1%), искусственных по медицинским показаниям - 9656 (1,8%), искусственных по социальным показаниям - 3777 (0,7%), криминальных -791 (0,2%), самопроизвольных- 59893 (11,4%), неуточненных- 19710 (3,8%). По причинам, связанным с абортом, умерли 47 женщин, что составило 27,3% от всех (172) случаев материнской смертности.

1C сожалению, с высокой вероятностью мы можем говорить, что аборт "криминальный" только в тех случаях, когда женщина вынуждена обратиться за медицинской помощью; как правило, уже на поздних стадиях развития септического шока или септи ко пиемии. Группа "неучтенных" причин абортов также вносит свой вклад в число "криминальных", с той только разницей, что отсутствует точно представленная причина. Это является своего рода "лазейкой" в официальной медицинской статистике. Вполне возможно, что большая часть "неучтенных абортов" должна была бы находиться в графе "криминальных".

Одним из самых трагических моментов в материнской смертности от абортов является возраст умерших. По данным Н.А.Шнейдермана и др. (1987), число криминальных абортов среди женщин моложе 20 лет в 3,3-3,7 раз выше (на 1000 женщин), чем среди женщин в возрасте 20-30 лет. В Московской области возрастная структура смертности от абортов имеет свои особенности. За анализируемый период смертности подростков от абортов (любого типа) не было; в возрастной структуре смертности молодые женщины 19-24 лет составили 25,5% (12 случаев), 25-35 лет - 53,2% (25 человек), женщины старшего репродуктивного возраста - 10 человек (21,3%).

У 20 женщин смерть последовала от осложнений "внебольничного аборта", причем у 14 женщин достоверно установлен факт криминального вмешательства.

В 16 случаях из 20 возраст женщин превышал 25 лет, т.е. женщины на криминальное прерывание беременности шли, имея определенный жизненный опыт, и вполне осознанно. Срок беременности при внебольничном прерывании в среднем составил 16,8 недель: от 7-9 недель беременности (3 случая) до 21-26 недель (6 случаев). Трудно объяснить факт, что женщины, пытавшиеся прервать беременность самостоятельно, проживали на территориях с развитой службой охраны репродуктивного здоровья, где вполне реально было бы решить эти проблемы.

Одной из серьезных проблем, с которыми связана высокая частота смертельных исходов после внебольничньгх вмешательств, является позднее поступление в стационар, когда для большинства систем организма наступила фаза декомпенсации и помочь женщине практически невозможно. В группе с внебольничным абортом 2 женщины погибли вне стационара и 7 умерли в первые сутки поступления в лечебное учреждение.

К сожалению, записи в историях болезни женщин, которым оказывалась стационарная помощь, были малоинформативными в отношении методов, при помощи которых прерывалась беременность, что не позволило нам определить роль методов прерывания беременности в проблеме материнской смертности от вне-больничных абортов.

Клиническая картина при внебольничном вмешательстве в основном была связана с развитием сепсиса и септического шока, либо кровотечения и развитием геморрагического шока.

Интересно, что опыт предыдущей беременности не оказывает существенного влияния на исход прерывания нежелательной беременности. Из 47 погибших женщин настоящая беременность была первой только у 6; в основном, прерывали беременность женщины, в анамнезе которых было от одного до трех абортов и от одних до трех родов. Среди первобеременных у двух женщин установлен факт криминального вмешательства (была попытка прервать беременность на дому при сроках 21 и 22 недели беременности, обе погибли дома от кровопотери); остальные 4 женщины погибли в результате выполнения медицинского аборта: 1 женщина - при сроке 7 недель (возраст 21 год); 1 женщина - при прерывании беременности по социальным показаниям (при сроке беременности 18 недель) и 2 женщины (в возрасте 21 и 26 лет) - при прерывании беременности по медицинским показаниям при сроке 27 недель.

С понятием "медицинский аборт" связана смерть 26 женщин (4,5 летальных исхода на 100 000 операций). Под "медицинским абортом" мы подразумевали прерывание беременности по медицинским (13 случаев) показаниям, по социальным показаниям (4 случая), прерывание беременности в малых сроках (3 случая) и лечение самопроизвольного прерывания беременности (6 случаев).

Возраст женщин при прерывании беременности по медицинским показаниям варьировал в широких пределах - от 19 до 42 лет, сроки прерывания беременности - от 18 до 29 недель. Показаниями для прерывания беременности явились поздний токсикоз и его осложнения - 7 случаев из 13 (все эти случаи прерывания связаны с поздними сроками - от 18 до 27 недель беременности); заболевания, не связанные с беременностью (4 случая). Возможно, решение проблем, связанных с прерыванием беременности в поздние сроки, можно было бы избежать при правильном ведении женщин на ранних сроках и возможности прогнозирования осложнений на более поздних сроках. Для некоторых из погибших женщин, в анамнезе которых имелись уже тяжелые осложнения токсикоза, можно было бы рассмотреть вопрос о специальной подготовке к беременности и профилактике возможных осложнений на более ранних сроках.

В российских регионах увеличивается число женщин, которым приходится прерывать беременность по социальным показаниям. Тяжелые материальные условия, низкий прожиточный уровень и многие другие социальные факторы вынуждают женщину прервать беременность. За анализируемый период в Московской области прерываний беременности по социальным показаниям было 3777, что составило 0,7% в общей структуре абортов; погибли 4 женщины. Технологии прерывания беременности определялись сроками беременности - от 18 до 22 недель оно проводилось либо с помощью интра-амниального введения гипертонического раствора, либо амниоцентеза и экстракции плода. При анализе социальных причин, послуживших показанием для прерывания беременности, выяснилось, что все они не возникли стихийно в эти сроки беременности. Таким образом, можно говорить о тактике врачей, наблюдающих таких женщин и предпочитающих прерывать беременность в поздних сроках, не до конца осознавая увеличение риска развития осложнений. Структура непосредственных причин смерти очень схожа с таковой при криминальных вмешательствах - гнойный эндометрит, сепсис, септический шок, кровотечение, гипотонический шок, геморрагический шок. Это кажется довольно странным, учитывая, что прерывание беременности по социальным показаниям происходило в стационарных условиях под наблюдением врачебного персонала.

Мы также проанализировали случаи материнской смертности (3 за семилетний период) при прерывании беременности по желанию женщины в ранние сроки (7-11 недель) в условиях медицинского учреждения. Было обнаружено, что основной причиной смерти явился септический шок. Несмотря на то, что прерывание беременности происходило в лечебных учреждениях, отсутствовало необходимое в этих случаях консультирование женщин с обсуждением вопросов возможных осложнений (и их признаков), необходимости повторного визита и дальнейшего наблюдения и профилактики наступления нежелательной беременности (при заинтересованности в этом). Отсутствие такого рода услуг в большинстве лечебно-профилактических учреждений приводит к позднему повторному обращению пациенток при развитии генерализованной инфекции, когда помочь им уже не представляется возможным: две женщины провели в стационаре только 1,5 суток, третья - 7 дней.

Одной из серьезных проблем сегодняшнего дня остается правильная тактика ведения женщин с самопроизвольным прерыванием беременности. Существующая система оказания медицинской помощи таким женщинам не всегда оказывается своевременной, адекватной и выполненной в достаточном объеме; результат - материнская смертность, которую можно было бы избежать. За анализируемый период самопроизвольное прерывание беременности и его осложнения привели к гибели 7 женщин (табл. 1).

Как видно из представленной таблицы, основной причиной смерти у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности явились кровотечение, геморрагический шок и развитие ДВС-синдрома. У всех семи женщин (за исключением одной) прерывание беременности происходило в связи с отслойкой плаценты, и, несмотря на то, что всем женщинам помощь оказывалась 1з многопрофильных стационарах, ведение женщин с кровотечением оказалось серьезной проблемой для врачебного персонала этих учреждений. Борьба за жизнь женщин длилась от 2-х часов до 30 дней (в одном случае), в основном - не более 12 часов - 7 дней.

Из 45 женщин, которым оказывалась стационарная медицинская помощь при прерывании беременности и в послеабортном периоде, 36 (75%) женщин умерли в многопрофильных отделениях интенсивной терапии и реанимации центральных районных больниц, смерть 4 наступила в отделении реанимации НИИ республиканского уровня, 5 женщин умерли в акушер-ско-гинекологических стационарах.

Таблица 1. Возраст женщин, срок беременности и причины смерти у женщин с осложнениями при самопроизвольном прерывании беременности
Возраст женщин (N=7)Сроки беременности (нед.)Причина смерти
1927-28Аборт в ходу. Разрыв матки. Инфекционно -токсический шок.
2127Отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечение. Малое кесарево сечение. Геморрагический шок. ДВС-синдро.м.
2427Отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечение. Малое кесарево сечение- Сочетанный гестш. Длительная ЭВЛ. Кома. Отек мозга.
266Аборт в ходу. Выскабливание. Прогрессирующая сердечная недостаточность (порок сердца)
3220Кровотечение- Геморрагический шок. ДВС-синдром
3624Отслойка плаценты. Кровотечение. ТЭЛА
3925Неполное предлежание плаценты. Малое кесарево сечение. Кровотечение. Малое кесарево сечение. ОССН во время операции. Отравление N2O

Известно, что риск развития медицинских осложнений зависит от срока беременности и от метода, который используется для ее прерывания. Смерть 8 пациенток (19%) наступила в сроки беременности до 12 недель, в сроки 13-22 недели умерли 22 женщины (52,4%), в сроки 23-28 недель - 12(28,6%). Как правило, лечение осложнений, возникших при прерывании беременности в поздние сроки (и криминальные, и медицинские аборты) связано с необходимостью использования анестезиологического пособия. У 7 женщин в процессе лечения использовалась длительная ИВЛ. Мы также отмечали проблемы, возникающие в процессе оказания анестезиологического пособия: у одной женщины развилась постреанимационная болезнь, у одной возник анафилактический шок на внутривенный наркоз, I пациентка умерла на операционном столе, отравление наркотической смертью отмечалось у одной женщины при операции малое кесарево сечение. Таким образом, наши данные согласуются с точкой зрения американских исследователей (Speroff L., Darney P., 1992) о том, что поздние аборты и общая анестезия - наиболее опасные факторы риска.

В ходе лечения 36 женщин подверглись хирургическому вмешательству; из них 14 - двукратно, 3 - трехкратно (выскабливание стенок полости матки, малое кесарево сечение, экстирпация матки, релапаротомия); у 20 (42,5%) женщин применялись методы экстракорпоральной детоксикацни; 6 женщин перенесли клиническую смерть. У 27 (57,4%) женщин при жизни был верифицирован диагноз полиорганной недостаточности, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

Широкое, не всегда достаточно обоснованное применение антибиотиков приводит в ряде случаев к изменению клинической картины осложнений при абортах (более тяжелое течение отдельных нозологических форм, в частности, септического шока; сравнительно быстрое распространение в организме инфекционного процесса при наличии резистентности к проводимой терапии; развитие осложнений со "стертой" клинической картиной и др.). Представленный анализ подтверждает это положение.

В структуре начачьных клинике-патогенетических причин смерти женщин с абортом превалировал сепсис, предопределив развитие та-натогенеза более чем в 50% случаев. Только у 13 (27,7%) пациенток при этом выявлен первичный очаг инфекции (матка). Второе и третье место поделили синдромы декомпенсации экстра-генитальных заболеваний и состояния после массивной кровопотери (табл. 2).

Экспертной оценкой установлено, что только в 35% случаев смертность, связанную с осложнениями от внсбольничного аборта, нельзя предотвратить. Предотвратимость смерти от аборта в больничных условиях значительно выше - не менее 80% (Шарапова Е.В., 1998). Среди наиболее распространенных недостатков оказания медицинской помощи отмечались ошибки диагностики и невозможность оказания помощи именно в данном учреждении, а также отсутствие операционной бригады, нехватка крови и кровезаменителей.

Как показал ретроспективный анализ, при условии организации "идеальной" медицинской помощи данному контингенту больных (рациональный алгоритм принимаемых организационно-правовых решений, наличие информативного клинико-лабораторного мониторинга, доступность качественных лекарств и современной лечебной аппаратуры, отсутствие отказов в системе "интеллектуальных факторов"), предотвратимой можно считать смерть 10 женщин, условно предотвратимой и непредотвратимой соответственно у 18 и 13 женщин. Интеллектуальные врачебные ошибки, повлекшие серьезные ятрогенные осложнения, имели место в ходе лечения у 6 женщин.

Были определены основные ошибки, которые допускают акушеры-гинекологи и анестезиологи-реаниматологи при оказании медицинской помоши женщинам, нуждающимся в прерывании беременности и с внебольнич-ным абортом.

Ошибки акушеров-гинекологов выражались в непродуманном выборе метода прерывания беременности, в пассивном или агрессивном ведении аборта, в принятии неадекватных решений по вопросам радикального оперативного лечения осложнений.

Ошибки анестезиологов-реаниматологов были связаны с несбалансированной инфузионной программой, неадекватной респираторной поддержкой больной в критическом состоянии, с надеждой на методы экстракорпоральной де-токсикационной терапии как на панацею.

Таблица 2. Клинико-патогенетические причины смертности у женщин с абортом
Клинико-патогенетические причины терминального состоянияМедицинский аборт (п=27)Внебольничный аборт (п=20)
Сепсис 7 12
Кровопотеря+сепсис -> j 4
Кровопотеря 6 3
Экстрагенитальные заболевания 5 -
Тромбоэмболия легочной артерии 1 -
Гестоз-кровопотеря +сепсис 4 -
Анафилактический шок на вводный наркоз - 1
Гипернатриемическая кома 1 -

Таким образом, проблема безопасного аборта остается крайне актуальной и практически малорешенной. Снижение потребности в индуцированных абортах через развитие службы планирования семьи, совершенствование методов прерывания беременности, использование современных технологий лечения при возникших осложнениях аборта должно стать обязательной составляющей частью любой службы здравоохранения (ВОЗ). Постоянное использование контрацепции существенно снижает необходимость в абортах, но не может полностью ликвидировать эти нужды. Решение проблем, связанных с безопасным абортом - внедрение современных технологий, включая использование аналогов простагландинов, синтетических антипрогестинов и целого ряда других методов, повышение квалификации лиц, участвующих в оказании помощи женщинам в процессе и после аборта (любых видов), улучшение оборудования. Послеабортное предоставление услуг по контрацепции, просвещению и планированию семьи также поможет избежать повторного аборта. Развитие этих услуг будет способствовать приближению того дня, когда "небезопасные аборты" станут предметом прошлого.

Литература

  1. Волгина В.Ф., Гуртовой Б.Л. Аборт как причина материнской смертности //Акуш. и гин. - 1990.-№10.-С. 11-15.
  2. Шарапова Е.И. Состояние и тенденции материнской смертности в Российской Федерации // Рос. вестн. перинат. и педиатрии. - 1994. - Т. 39. - №4. -С. 7-11.
  3. Шнейдерман Н.А., Проказова Н.Ю., Санд-лвр М.В. О формах и методах профилактики искусственных абортов // Здр. Рос. Фед. - 1987. - №6.-С. 14-18.
  4. Bernstein P.S, RosenfleldA. Abortion and maternal health // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 1998, Dec. - Vol. 63 (Suppl. I). - S. 115-22.
  5. Carbonell J.L.L, et al. Oral methotrexate and vaginal misoprostol for early abortion // Contraception. - 1998, Feb. - Vol. 57. - №2. -P. 83-88.
  6. Care for postabortion complications: saving womens lives // Popul. Rep. L. - 1997, Sep. - Suppl. 10.-P. 1-1.
  7. Costa S.H. Commercial availability of misoprostol and induced abortion in Brazil // Int. J. Gynaecol.
  8. Obstet. - 1998, Dec. - Vol. 63 (Suppl. 1). -S. 131-139.
  9. Ferris L.E., McMain-Klein M., Colodny N., Fellows G.F., Lamont J. Factors associated with immediate abortion complications // CMAJ. - 1996, Jun. - Vol. 1; 154 (Suppl. 11). - P. 1677-1685.
  10. Figueroa Damian R., Arredondo Garcia J.L. Current concepts in the pathogenesis and treatment of abortion and septic shock I. The epidemiology, pathogenesis and management of septic abortion // Ginecol. Obstet. Mcx. - 1993, Nov. - Vol. 61.-P. 305-310.
  11. Hakim - Elahi E., Tovell H. M., Burn -hill M.S. Complications of first-trim ester abortion; a report of 170,000 cases // Obstet. Gynecol. - 1990.-Vol. 76.-P. 129-135.
  12. MacLean N.E., Devarajah M. Complications of legal termination of pregnancy // N. Z. Med. J. - 1999, Feb. -Vol. 26. -№112 (Suppl. 1082). - P. 59.
  13. Misago C., Fonseca W., Correia L., Fer-nandes L.M., Campbell О. Determinants of abortion among women admitted to hospitals in Fortaleza, North Eastern Brazil // Int. J. Epidemiol. - 1998, Oct. - Vol. 27 (Suppl. 5). - P. 833-839.
  14. Najtni R.S. Complications attributed to illicit abortions // J. Pak. Med. Assoc. - 1998, Feb. -Vol. 48 (Suppl. 2). - P. 42-45.
  15. Roest J. et al. Fatal myocardial infarction resulting from coronary artery septic embolism after abortion: unusual cause and complication of endocarditis // Ann. Emerg. Med. - 1997, Jan. - Vol. 29 (Suppl. 1). - P. 175-177.
  16. Segal S.J., LaGuardia K.D. Termination of pregnancy - a global view // Bailliercs Clinical. Obstet. and Gynec. - 1990. - Vol. 4. - №2. - P. 235-247.
  17. Sepulveda W. et al. Preventing pelvic infection after abortion // Int. J. STD. AIDS. - 1995, Sep.-Oct. - Vol. 6 (Suppl. 5). - P. 305-312.
  18. Stevenson M.M., Radcliffe A. (-K Preventing pelvic infection after abortion // Int. J. STD. AIDS. - 1995, Sep.-Oct. - Vol. 6 (Suppl. 5). -P. 305-312.
  19. Wadhera S. et al. Second trimester abortions: trends and medical complications // Health. Rep. - 1994. Vol. 6 (Suppl. 4). - P. 441-454.
  20. Westfall J.M, Sophocles A., Burggraf H., Ellis S. Manual vacuum aspiration for first-trimester abortion//Arch. Fam. Med. - 1998, Nov.-Dec. - Vol. 7 (Suppl. 6). - P. 559-562.

К списку публикаций

 
© 2004—2019 STADA

Аборт опасен для здоровья женщины. Для предотвращения ситуаций, при которых аборт является необходимым, используйте контрацепцию!