Медикаментозный аборт - безопасное прерывание беременности

Публикации


Экстренная контрацепция: методы и эффективность

Pak Chung Но (University of Hong Kong, Queen Mary Hospital, China)

ВВЕДЕНИЕ

Среди всех беременностей частота незапланированных составляет 50%, причем четверть из них прерывается с помошыо искусственного аборта (1). Незапланированная беременность является причиной многих социальных проблем. В странах, где не разрешен безопасный искусственный аборт, прерывание беременности может привести к серьезным медицинским осложнениям и материнской смертности. Применение экстренной контрацепции может играть важную роль в предупреждении незапланированной беременности и абортов.

Экстренная контрацепция используется сразу после незащищенного полового сношения. Необходимость в экстренной контрацепции возникает в следующих случаях: а) женщины не предохранялись от беременности; б) неудача при использовании барьерного метода контрацепции (разрыв или соскальзывание презерватива), в) изнасилование. Доказано, что широкое использование метода экстренной контрацепции в США могло бы предотвратить более 1 миллиона абортов и 2 миллиона незапланированных беременностей, которые закончились рождением детей (2).

В этом обзоре обсуждаются методы экстренной контрацепции и их эффективность; особое внимание уделяется современным публикациям.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ЭКСТРЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

В большинстве ранних исследований эффективность метода экстренной контрацепции оценивалась по частоте наступления беременности у женщин, применявших этот метод. Но так как не у всех женщин после незащищенного полового акта наступает беременность, трудно определить истинную эффективность метода.

Более современный подход к оценке эффективности состоит в сравнении числа наступивших беременностей при использовании метода экстренной контрацепции с числом ожидаемых беременностей у женщин, не использующих этот метод (3),

Расчет производится путем умножения числа женщин, использовавших экстренную контрацепцию после незащищенного полового акта, на число дней менструального цикла, в которые могла бы наступить беременность (дни овуляции); последние показатели получают из некоторого количества проспективных исследований.

Dixon и соавт. (3) оценивали возможность зачатия подсчетом средних результатов трех проспективных исследований, в которых время овуляции определялось на основании графика базальной температуры. В работе WIlcox и соавт. (4) день овуляции определяли с помощью исследования уровня гормонов в моче. Trussell и соавт. (5) оценивали возможность зачатия по пяти пунктам, используя данные двух предыдущих исследований (4, 6), включающих частоту всех зачатий или только подтвержденных (ранние выкидыши, которые сами женщины не могли распознать, были исключены).

Однако целый ряд факторов влияет на точность этих оценок: женщины не всегда точно помнят день последней менструации; время овуляции может меняться в различных циклах; и, наконец, способность к зачатию неодинакова в различных популяциях.

Эффективность контрацепции, основанная на такой оценке, приблизительная.

ВЫСОКИЕ ДОЗЫ ЭСТРОГЕНОВ

Одним из самых ранних методов экстренной контрацепции является использование высоких доз эстрогенных препаратов (этинил-эстради-ол, конъюгированные эстрогены или диетил-стильбэстрол) в течение 5 дней (3, 7). Этот метод высоко эффективен в предупреждении беременности, однако частота побочных эффектов очень высока (тошнота - 54-70%, рвота - 24-33%). Частота наступления беременности по данным литературы составляла в большинстве случаев менее \% (8). Рандомизированное исследование (9) показало, что частота наступления беременности при использовании эти-нил-эстрадиола сравнима с таковой при методе Юзпе. Высокая частота побочных эффектов и необходимость принимать препарат в течение 5 дней делает этот метод непопулярным, и в настоящее время он применяется редко.

Контрацепция и здоровье женщины 1 2001

КОМБИНАЦИЯ ЭСТРОГЕНОВ И ПРОГЕСТАГЕНОВ

Впервые об использовании для экстренной контрацепции комбинации эстрогенов и прогес-тагенов сообщили Yuzpe и соавт. В 1974 году (10), поэтому этот метод получил название "метод Юзпе", Впоследствии он был модифицирован и в настоящее время заключается в приеме двух доз комбинированных таблеток с интервалом в 12 часов в пределах 72 часов после незащищенного полового акта; каждая доза содержит 100 мгр этинил-эстрадиола и 1 мг норгестрела (11). Основными побочными эффектами являются тошнота (54%) и рвота (16%) (9), частота которых уменьшается при приеме за один час до использования гормональных препаратов противорвот-ных средств (12). Очередная менструация обычно наступает в ожидаемое время или немного раньше. Только у 11,5% женщин задержка менструации составляет более 3 дней (13).

Частота неудач при использовании метода Юзпе варьирует между 0,2 и 7,4%. Trussell и соавт. (14) представили недавно современные данные об эффективности метода Юзпе при экстренной контрацепции. Обобщенные результаты 8 исследований показали, что метод Юзпе предотвращает наступление более чем 74% беременностей.

Многоцентровое исследование, проведенное под руководством ВОЗ в 1998 году, показало, что эффективность метода Юзпе уменьшается с увеличением интервала от незащищенного полового акта до начала приема препарата. Частота наступления беременности возрастает от 2% при приеме таблеток в пределах 24 часов до 4,7% при интерсале 61-72 часа после полового сношения.

По данным литературы метод не имеет серьезных побочных эффектов. Результаты недавно проведенного популяционного когортного исследования (16) свидетельствуют о том, что кратковременное использование экстренной контрацепции не связано с увеличением риска венозной тромбоэмболии. Поэтому противопоказания к применению метода Юзпе отличаются от таковых к использованию комбинированных оральных контрацептивов для длительного предохранения от беременности. ВОЗ считает противопоказанием для метода Юзпе только подтвержденную беременность (17).

Несмотря на то, что исследования по возможному тератогенному действию метода Юзпе не проводились, имеется большое число исследований, показавших, что комбинированные оральные контрацептивы не увеличивают риск пороков развития плода (18).

ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ

Об использовании левоноргестрела (две дозы по 0,75 мг с интервалом в 12 часов) с целью экстренной контрацепции впервые сообщили Но и Kwan (13). Рандомизированное сравнительное исследование показало, что частота неудач при использовании левоноргестрела была невысока и мало отличалась от метода Юзпе.

Однако частота побочных эффектов (тошнота, рвота, утомляемость) была значительно ниже, чем при методе Юзпе. Время наступления следующей менструации не отличалась от метода Юзпе.

Многоцентровое, рандомизированное исследование ВОЗ (15) свидетельствует о том, что частота наступления беременности при использовании левоноргестрела была значительно ниже, чем при методе Юзпе: 1,1 и 3,2% соответственно. Было показано, что использование левоноргестрела в пределах 72 часов после незащищенного полового акта может предотвратить 85% ожидаемых беременностей. Частота побочных эффектов была также значительно ниже по сравнению с методом Юзпе.

Частота наступления беременности при использовании метода Юзпе увеличивается с увеличением интервала между половым сношением и приемом препарата: 0,4% при интервале до 24 часов и 2,7% при интервале от 49 до 72 часов. Последующий сравнительный анализ показал, что и для левоноргестрела характерны такие закономерности (19). Таким образом, чем раньше начинается использование препаратов с целью экстренной контрацепции, тем лучше результаты. Несмотря на то, что левоноргсстрел имеет преимущества перед методом Юзпе, во многих странах с целью экстренной контрацепции применяется именно метод Юзпе.

МИФЕПРИСТОН

Мифепристон - антагонист прогестерона на уровне рецепторов, является высоко эффективным средством экстренной контрацепции (20, 21). Ни у одной из 585 женщин, получивших 600 мг мифепристона в пределах 72 часов после незащищенного полового акта, не наступила беременность. Различие в частоте наступления беременности при использовании мифепристона и метода Юзпе было статистически достоверно (20).

Частота побочных эффектов, особенно тошнота и рвота, была значительно ниже при использовании мифепристона. Однако у 42% женщин очередная менструация наступила с задержкой на 3 дня и более (21). Так как задержка менструации могла свидетельствовать о наступлении беременности, женщины испытывали тревогу.

Недавно проведенное многоцентровое, рандомизированное исследование под руководством ВОЗ (22) показало, что доза мифепристона может быть уменьшена до 10 мг без снижения эффективности. Частота наступления беременности при дозах препарата 10, 50 и 600 мг составила соответственно 1,2; 1,1 и 1,3%. Этот метод экстренной контрацепции возможно предотвращает наступление 84-86% беременностей. При более низкой дозе препарата отсрочка в наступлении очередной менструации была реже. Результаты исследования показали также, что эффективность мифепристона не уменьшается с увеличением интервала между половым сношением и приемом препарата до 120 часов, что является преимуществом перед методом Юзпе и левоноргестрелом.

Мифепристон хорошо известен как средство для прерывания беременности, что может быть препятствием для его применения в качестве экстренной контрацепции (препарат все еще не зарегистрирован в качестве средства экстренной контрацепции). Уменьшение дозы препарата до 10 мг без потери эффективности может сделать этот метод вполне приемлемым для контрацепции, так как доза намного меньше, чем необходима для искусственного аборта.

ДАНАЗОЛ

Даназол является полусинтетическим стероидом, производным 17-альфа - этинилтестос-терона. Rowland и соавт. (23) впервые сообщили об использовании даназола с целью экстренной контрацепции. Частота наступления беременности составила 6%, однако побочные эффекты (тошнота, рвота) наблюдались намного реже, чем при использовании метода Юзпе. По данным Zuiiani и соавт. (24), частота наступления беременности при использовании даназола в качестве экстренной контрацепции составила: при дозе 800 мг - 1,7%, при дозе 1200мг-0,8%. Результаты более позднего исследования (20) свидетельствуют о более высоком проценте неудач по сравнению с методом Юзпе и мифепри-стоном. Действительно, количество наступивших беременностей не отличалось значительно от числа ожидаемых. Поэтому даназол в настоящее время редко применяется для экстренной контрацепции.

ВВЕДЕНИЕ ВНУТРИМАТОЧНОГО КОНТРАЦЕПТИВНОГО СРЕДСТВА

Посткоитальное введение внутриматочного контрацептивного средства (ВМС) является высокоэффективным методом экстренной контрацепции. Обзор публикаций в 1995 г. (25) свидетельствует о том, что частота наступления беременности составила менее, чем 0,1% на 8400 посткоитальных введений ВМС, В другом исследовании (26) показано, что введение ВМС может предотвратить наступление 92,4% беременностей.

ВМС являются эффективным средством, если даже они вводятся через 5 дней после незащищенного полового акта; кроме того, они могут оставаться в матке для дальнейшей длительной контрацепции.

В связи с тем, что ВМС могут вызвать такие осложнения, как боли, кровотечение, воспалительные заболевания половых органов, их не рекомендуется вводить женщинам с высоким риском развития воспалительных заболеваний (например, при большом количестве сексуальных партнеров или после изнасилования).

ПРЕПЯТСТВИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЭКСТРЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Существует определенное число препятствий к использованию экстренной контрацепции. Во-первых, женщины и медицинские работники могут отрицательно относиться к экстренной контрацепции. В некоторых странах в последние годы информации о методе экстренной контрацепции стало больше (27); в других он все еще неизвестен (28). Если даже женщины слышали об этом методе контрацепции, они могут не знать точное время его использования (29), а также, где можно его получить (30). В некоторых странах препятствуют распространению сведений об экстренной контрацепции из-за страха перед тем, что это приведет к безответственному сексуальному поведению и доверие к этому методу будет больше, чем к регулярной эффективной контрацепции. Даже работники аптек по этой причине могут неохотно снабжать женщин средствами экстренной контрацепции, а иногда из-за ошибочного мнения о том, что эти препараты являются абортивными. Во многих странах препараты для экстренной контрацепции продаются только по рецепту врача, Организация медицинской службы во многих странах не способствует быстрому и легкому доступу женщины к средствам экстренной контрацепции в пределах того времени, которое могло бы обеспечить хорошие результаты. Кроме того, практическим препятствием к использованию экстренной контрацепции являются недостаток времени, инструментов, необходимость в сопровождающих женщину сотрудниках (31).

В одном из исследований в Шотландии (32) женщины были разделены на 2 группы: в основной группе женщины получили контрацептивные таблетки (метод Юзпе) для использования их дома, в контрольной - таблетки были выданы во время визита к врачу. В основной группе 47% женщин использовали экстренную контрацепцию, в контрольной - 27%. Серьезных побочных эффектов не отмечено. Частота наступления беременности была выше (но статистически недостоверна) в контрольной группе. Результаты этого исследования показывают, что число неудач после экстренной контрацепции увеличивается с увеличением интервала между половым актом и приемом таблеток, что результаты экстренной контрацепции улучшаются, если женщины имеют дома эти препараты.

Другое исследование, основанное на анкетировании и проведенное в Финляндии (33), показало, что, несмотря на улучшение знаний об экстренной контрацепции и увеличение продажи средств этого метода контрацепции, только небольшая часть подростков использует повторно экстренную контрацепцию.

Таким образом, данные исследований не поддерживают мнение о том, что распространение знаний об экстренной контрацепции и более легкий доступ к препаратам ведет к злоупотреблению этим методом и влияет на сексуальное поведение подростков. Медицинские работники должны информировать женщин о методах экстренной контрацепции и способствовать более легкому доступу к этому ценному методу контрацепции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эффективность и безопасность методов экстренной контрацепции в настоящее время доказаны. Очевидно, что мифепристон и левонорге-стрел более эффективны, чем метод Юзпе, и имеют меньше побочных эффектов. Оба метода предотвращают наступление около 85% беременностей. Однако метод Юзпе более широко распространен и может предотвратить наступление более 74% беременностей. Введение ВМС также высокоэффективный метод - свыше 90% беременностей не наступают в результате применения этого метода. Однако все еще существуют препятствия к более широкому использованию методов экстренной контрацепции. Будущие исследования должны быть направлены не только на совершенствование методов экстренной контрацепции, но и на улучшение доступа к этим методам.

Литература

  1. Fathalla M.F. Reproductive health in the world: two decades of progress and the challenge ahead. In: Reproductive health: a key to a brighter future / J.Khana, RF.A.Van Look, P.O.Griffin (edi tors). - Geneva: World Health Organization, 1992.-P. 3-31.
  2. TrussellJ., Stewart F. The effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception // Fam. Plann. Perspect. - 1996. - Vol. 28. - P. 58-64.
  3. Dixon G.W., Schlesselman J.J., Ory H.W., Blye R.P. Ethinyl estradiol and conjugated estrogens as postcoital contraceptives//J. A. M. A. - 1980. - Vol. 244.-P. 1336-1339.
  4. WilcoxA.J., WeinbergC.R., BalrdD.D. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation: effects on the probability of conception," survival of the preg nancy and sex of the baby // N. Engl. J. Med. - 1995.-Vol. 333.-P. 1517-1521.
  5. Trussell J., Rodriguez G., Ellertson C. New estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception // Contraception. - 1998. - Vol. 57. - P. 363-369. В этой статье описана методологическая оценка эффективности экстренной контрацепции. Эффективность метода Юзпе, кроме того, оценена на основании статей, опубликованных до 1998 года.
  6. Barrett J.C., Marshal! J. The risk of concep tion on different days of the menstrual cycle // Popul. Stud. - 1969. Vol. 23. - P. 455-461.
  7. Haspels A.A. Interception: post-coital estro gens in 3016 women // Contraception. - 1976. - Vol. 14.-P. 375-381.
  8. Silvestre L,, Bouali Y., Ulmann A. Postcoital contraception: myth or reality? // Lancet. - 1991.-Vol. 338.-P. 39-41.
  9. Van Santen M.R., Haspels A.A. A comparison of high-dose estrogens versus low-dose ethinylestra-diol and norgestrel combination in postcoital interception: a study in 493 women // Fertil. Steril. -1985. - Vol. 43. - P. 206-213.
  10. Yuzpe A.A., Thuriow H.J., Ramzy /., Ley- shon J.I. Post coital contraception: a pilot study // J. Reprod. Med. - 1974. - Vol. 13. - P. 53-59.
  11. Yuzpe A.A., Lancee W.J. Ethinylestradiol and dl-norgestrel as a postcoital contraceptive. Fertil Steril 1977; 28:932-936.
  12. Van Santen M.R., Haspels A.A. Interception II: postcoital low-dose estrogens and norgestrel combination in 633 women // Contraception. - 1985.-Vol. 31.-P. 275-293.
  13. Но P.C., Kwan M.S. W. A prospective ran domized comparison of levonorgestrel with the Yuzpe regimen in post-coital contraception // Hum. Reprod. - 1993. - Vol. 8. - P. 389-392.
  14. Trussell J., Rodriguez G., Ellert-son C. Updated estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception // Contraception. - 1999. - Vol. 59. - P. 147-151. В статье проведена оценка эффективности метода Юзпс на основании публикаций до 1999 года.
  15. World Health Organization Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception // Lancet. - 1998. - Vol. 352. - P. 428-433. Это очень важная статья, показывающая, что левонор-гестрсл является наилучшим гестагеном в методе Юзпе по эффективности и наименьшему количеству побочных эффектов.
  16. Vasllakis С., Jick S.S., Jick H, The risk of venous thrombocmbolism in users of postcoilal contraceptive pills // Contraception. - 1999. - Vol. 59. - P. 79-83. Эта статья, основанная на популяционном, когортном исследовании, показала, что кратковременное использование таблеток для посткоитальной контрацепции не связано с увеличенным риском разиития венозной тромбоэмболии.
  17. World Health Organization. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. - Geneva, 1996. - P. 31-33 (WHO/FRH/FPP/96.9).
  18. Bracken M.B. Oral contraception and con genital malformations in offspring: a review and meta-analysis of the prospective studies // Obstet, Gynecol. - 1990. - Vol. 76. - P. 552-557.
  19. Piaggio G., Von Hertzen H., Grimes D.A., Van Look P.F.A. on behalf of the World Health Organization Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Timing of emergency contraception with levonorgestrel or the Yuzpe regimen // Lancet. - 1999. -Vol. 353. - P. 721. Результаты исследования в этой статье свидетельствуют о снижении эффективности лсвоиоргестрела и метода Юзпе с увеличением интервала между половым актом и началом приема контрацептивных таблеток.
  20. Webb A.M.C., Russell J., Elstein M. Comparison of Yuzpe regimen, danazol, and mifepristone (RU486) in oral postcoital contraception// Br. Med. J. - 1992. - Vol. 305. - P. 927-931.
  21. GlasierA., ThongK.J., DewarM., MackieM., Boird D.T. Mifepristone (RU486) compared with high-dose estrogen and progestogen for emergency postcoital contraception // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 327. - P. 1041-1044.
  22. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Comparison of three single doses of mifepristone as emergency contraception: a randomized trial // Lancet. - 1999. - Vol. 353. -P. 697-702. Очень важная статья, в которой доказано, что доза ми-фепристона может быть уменьшена до 30 мг без снижения Эффективности контрацепции.
  23. Rowlands S., GuiUebaud J., Bounds W., Booth M. Side effects of danazol compared with an ethinyloesfradiol/norgestrel combination when used for postcoital contraception // Contraception. - 1983.-Vol. 27,-Vol. 39-49.

К списку публикаций

 
© 2004—2019 STADA

Аборт опасен для здоровья женщины. Для предотвращения ситуаций, при которых аборт является необходимым, используйте контрацепцию!