Медикаментозный аборт - безопасное прерывание беременности

Публикации


Отчет о применении "Мифепристона" для терапевтического прерывания беременности в I триместре (2002г.)

ОТЧЕТ
Применение "Мифепристона" для терапевтического прерывания беременности в I триместре (II фаза)

Введение

Аборты являются серьезной проблемой здравоохранения во многих странах мира, в том числе и в России. В соответствии с формулировкой ВОЗ по спонтанному и искусственному прерыванию беременности, аборт – это прерывание беременности до того, как плод станет жизнеспособным, то есть станет способен к независимой внеутробной жизни. Понятие «выкидыш» используется для определения спонтанного или самопроизвольного аборта.

В одном из докладов ВОЗ [1] приводятся данные о том, что каждый день имеют место более 100 млн половых сношений. Они приводят к 910000 зачатий, из которых примерно 50% являются незапланированными, а около 25% - нежелательными. Ежедневно примерно 150000 беременностей заканчиваются искусственным абортом, что составляет ежегодно до 53 млн! демографы подсчитали, что примерно от половины до одной трети всех женщин имеют в анамнезе, по крайней мере, один искусственный аборт в период их жизни. 1/3 этих абортов выполняется в опасных условиях при враждебном общественном мнении и неблагоприятном законодательстве, приводя каждый день к 135-275 случаям смерти (приблизительно 50000 – 100000 ежегодно). На долю связанных с абортом смертей приходится до 20% от 50000 – 60000 случаев материнской смерти, регистрируемой во всем мире. Гораздо больше женщин являются жертвами непосредственных или отдаленных последствий небезопасного аборта.

Таким образом, естественным стало желание врачей и научных сотрудников разработать оптимальный метод прерывания нежеланной беременности. Еще в 1977 году научная группа ВОЗ сделала в своем докладе ряд рекомендаций, включая следующую: «Разработать нехирургический метод выполнения аборта, нетоксичный для женщин и нетератогенный при применении эффективной дозы, надежно обеспечивающий полное изгнание продуктов зачатии, пригодный для применения в неклинических условиях и экономически приемлемый для женщин во всех странах мира».

С момента опубликования этой рекомендации появилось множество важных нововведений. После клинического исследования аналогов простагландина, вводимых изолированно от других средств, в Китае, Франции, Великобритании и Швеции стали прибегать к неинвазивному терапевтическому прерыванию беременности при помощи антипрогестационного стероида мифепристона в сочетании с аналогом простагладина. Началась эра изучения эффективности применеия терапевтических методов аборта.

Цель исследования. Изучить клиническую эффективность примениения мифепристона для терапевтического прерывания беременности в 1 триместре, а также – оценить осложнения данного метода и его побочные или другие неблагоприятные проявления.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД

В период с 15 марта по 31 июля 2002 года на кафедре акушерства и гинекологии им. академика А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии проведено клиническое изучение применения мифепристона для прерывания беременности в 1-м триместре. В исследовании принимали участие 30 женщин в возрасте от 20 до 42 лет (средний возраст 32,3 года). При обследовании установлено, что у всех пациенток был регулярный менструальный цикл, продолжительность которого варьировалась от 22 до 31 дня (в среднем 27,5), длительность менструации колебались от 3 до 6 дней (в среднем 4,5 дня). У большинства женщин (28 или 93,4%) месячные носили умеренный характер, у 2 (6,6%) были обильными.

Ранее беременность была у 26 (86,7%) пациенток (от 1 до 13 беременностей); у 4 (13,3%) женщин данная беременность была первой. У 20 (66, 6%) женщин ранее выполнялись медицинские аборты (от 1 до 6 абортов), у 3 (10%) женщин происходили самопроизвольные выкидыши.

Гинекологические заболевания в анамнезе выявлены у 8 (26,6%) пациенток:

  • у 3 (10%) женщин – хронический аднексит;
  • у 1 (3,3%) пациентка ранее перенесла послеродовой эндометрит;
  • у 4 (13,3%) больных наблюдались эрозии шейки матки.

Характеристика настоящей беременности.

Согласно рекомендациям научной группы ВОЗ срок беременности в момент выполнения аборта определяли как число полных дней или полных недель аменореи, прошедших с первого дня последнего менструального цикла женщины. Это определение, используемое клиницистами во всем мире, стабильно связано с биологической продолжительностью беременности, так как большинство женщин имеют 28-дневный менструальный цикл, а зачатие происходит около 14-го дня, в то время как имплантация начинается на 6-8 дней позже. Таким образом, когда срок беременности объявлен равным 63 дням (9 нед), имеется в виду период, который прошел с 1 дня последнего менструального цикла, а не возраст плода. Беременность сроком 64 дня считается 9-недельной, а 10-недельной она становится, достигнув 70 дней.

Среди всех пациенток, обратившихся для прерывания беременности, длительность аменореи находилась в пределах от 33 до 49 дней (в среднем 40,1 дня). По данным УЗИ – срок беременности находился в пределах от 4 до 6 недель (в среднем 4,8 недели). При изучении уровня ХЧГ в крови установлено, что концентрация этого гармона находится в пределах от 250 до 112376 мМЕ/мл (в среднем 25623 мМЕ/мл). по данным общего клинического анализа крови установлены следующие показатели:

  • уровень гемоглобина от 107 до 143 г/л (в среднем 127 г/л);

  • количество лейкоцитов от 3,5 до 8,6 x 10^9 / (в среднем 5,7 x 10^9 /л);

  • СОЭ находилась в пределах от 2 до 25 мм/час (в среднем 13 мм/час).

У всех женщин было проведено исследование биоценоза влагалища, выполнены анализы крови на RW, ВИЧ – инфекцию, HbsAg, установлены группа и резус принадлежности крови.

У всех пациенток получено письменное информационное согласие на проведение исследования, после чего каждая из них в соответствии с протоколом исследования получила МИФЕПРИСТОН однократно 600 мг (3 таблетки по 200 мг каждая) перорально в присутствии врача. Через 8-14 дней проводилось повторное клиническое обследование, УЗИ, определяли уровень бета-ХГ в крови. В случае отсутствия эффекта от применения препарата на 14 день (неполный аборт или продолжающаяся беременность) проводили инструментальное прерывание беременности (вакуум аспирация, кюретаж) с последующим гистологическим исследованием аспирата.

Механизм действия.

Мифепристон – это 19-норстероид, который специфически блокирует рецепторы прогестерона и глюкокортикостероидов. Он активен при преоральном введении, и пиковые уровни его содержания в плазме крови достигаются менее чем через 2 ч после приема. Период его полувыведения из плазмы крови равен 26-48 часов, но в наномолярных концентрациях он сохраняется в ней в течении нескольких дней. Сократимость матки возрастает в течении 12 часов после его введения и достигает максимума приблизительно через 36 часов.

Блокада рецепторов прогестерона приводит к разрушению материнских капилляров в отпадающей оболочке, синтезу простагландинов в эпителии децидуальных желез и угнетению простагландиндегидрогеназы. Возросшие в результате этого концентрации простагландинов индуцируют сокращение матки. Изменения, происходящие в отпадающей оболочке, напоминают те, что имеют место при воспалении, и сопровождаются дополнительным высвобождением простагландинов. Подобные изменения происходят также в шейке матки, но концентрации простагландина Е не увеличиваются в тканях шейки матки и созревание шейки матки не блокируется нестероидными противовоспалительными средствами. Это можно объяснить увеличением количества рецепторов простагландина в цервикальных тканях под влиянием мифепристона. Началу сокращения матки предшествует размягчение и расширение шейки. Вышеперечисленные изменения имеют сложный характер и до конца не выяснены. Одна из проблем состоит в том, что существуют некоторые варианты в реакции на мифепристон; так, при введении одного мифепристона до 56-го дня аменореи происходит прерывание только 60-65% беременностей даже в тех случаях, когда доза препарата значительно выше той, которая у большинства женщин вызывает кровотечение.

Мифепристон примерно в 5 раз повышает чувствительность матки к аналогам простагландинов. Этот эффект развивается через 24-48 часов и лежит в основе схемы раннего терапевтического аборта, при которой через 36-48 часов после преорального приема мифепристона вводят аналоги простагландинов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первое контрольное обследование проводили на 8-10 день после приема мифепристона. У всех 30 женщин через 1-4 дня после приема препарата (в среднем через 2 дня) появились кровянистые выделения:

  • у 16 (53,4%) – умеренные;
  • у 10 (33,3%) – обильные;
  • у 4 (13,3%) – незначительные.

По данным УЗИ установлено, что полное прерывание беременности с изгнанием плодного яйца из полости матки отмечено у 24 (80%) женщин; плодное яйцо в полости матки обнаружено у 6 (20%) исследуемых. Высота эндометрия находилась в пределах от 3 до 14 мм (в среднем 8,5 мм). Эндометрий у 6 (20%) пациенток был однородным, у 14 (46,7%) – умеренно неоднородным и у 10 (33,3%) – неоднородным.

Уровень ХЧГ у всех пациенток находился в пределах 50-12300 мМЕ/мл (в среднем 3656 мМЕ/мл).

По данным общего клинического анализа крови:

  • показатель гемоглобина находился в пределах 105-135 г/л (в среднем составил 122 г/л);
  • количество лейкоцитов – от 3,9 до 7,0 x 10^9 /л (в среднем 5,3 x 10^9 /л);
  • СОЭ – от 6 до 20 мм/час.

Побочные эффекты:

  • у 8 (26,7%) пациенток отмечена общая слабость;
  • у 6 (20%) – тошнота;
  • у 2 (6,6%) – рвота, которая была купирована приемом церукала;
  • у 1 (3,3%) – слабые абдоминальные боли;
  • у 1 (3,3%) пациентки отмечено обильное маточное кровотечение, в связи с чем ей было выполнено выскабливание стенок полости матки с целью гемостаза. Срок беременности у данной пациентки на момент приема препарата составлял 6 нед., уровень ХЧГ – 58400 мМЕ/мл, Hb – 125 г/л, лейкоцитов – 5,6 x 10^9/л, СОЭ – 14мм/час. Через один день после применения препарата появились обильные кровянистые выделения с тенденцией к усилению на 4 день (по УЗИ – плодного яйца в матке не обнаружено). Диагностирована гематометра; уровень ХЧГ- 610 мМЕ/мл; Hb – 115 г/л, лейкоцитов – 5,2 x 10^9 /л, СОЭ – 14 мм/час).

Второе контрольное исследование проводили на 14-16 день после однократного приема мифепристона.

Длительность метроррагии после приема препарата у всех пациенток находилась в пределах от 6 до 12 дней (в среднем 8,7 дня). Кровянистые выделения у 20 (66,7%) женщин носили умеренный характер, у 10 (33,3 %) были обильными.

По данным УЗИ высота эндометрия находилась в пределах 3-11 мм ( в среднем 5,3 мм).

Структура эндометрия у 28 (93,4%) исследуемых пациенток была однородной, у 2 (6,6%) – неоднородной.

Уровень ХЧГ колебался в пределах от 10 до 350 мМЕ/мл ( в среднем 56 мМЕ/мл).

По данным гемограммы были получены следующие результаты:

  • гемоглобин – от 110 до 140 (в среднем 124 г/л);
  • лейкоциты – от 3,9 до 6,5 x 10^9/л ;
  • СОЭ – от 3 до 15 мм/час.

Побочных эффектов через 2 недели после приема отмечено не было.

У 1 (3,3%) пациентки беременность продолжала прогрессировать. Срок беременности на момент приема препарата составил 4 недели, уровень ХЧГ – 7125 мМЕ/мл. через 1 день после приема препарата появились незначительные кровянистые выделения. На 10-12 день кровянистые выделения сохранялись, по данным УЗИ срок беременности составил 5/6 недель, уровень ХЧГ достиг 105000 мМЕ/мл. на 14-16 день продолжались незначительные кровянистые выделения; по УЗИ – эндометрий несколько неоднородный, высотой 16 мм, живое плодное яйцо соответствовало 7 нед. беременности; уровень ХЧГ возрос до 230000 мМЕ/мл. Ввиду неэффективности медикаментозного прерывания беременности у данной пациентки был выполнен инструментальный аборт. По данным гистологического исследования: ворсины хориона, децидуальная ткань.

Третье контрольное исследование проводилось на 35 – 37 дни после однократного приема мифепристона. Длительность аменореи после прерывания беременности у всех пациенток находилась в пределах от 26 до 40 дней (в среднем составила 31,4 дня). У 23 (79%) женщин очередные менструации имели обычный характер, у 6 (21%) – были более продолжительными.

По данным гемограммы:

  • гемоглобин – от 110 до 142 г/л (в среднем 125 г/л),
  • лейкоциты – от 4,2 до 5,3 x 10^9/л (в среднем 4,5 x 10^9/л),
  • СОЭ – от 3 до 8 мм/час (в среднем 5,3 мм/час).

Побочных эффектов также не отмечено.

Четвертое контрольное обследование проводилось на 63 – 65 дни после применения препарата. Полученные данные свидетельствовали о том, что менструальный цикл восстановился у всех пациенток. По данным гемограммы:

  • гемоглобин – от 110 до 140 г/л (в среднем 127 г/л),
  • лейкоциты – от 3,9 до 5,8 x 10^9/л (в среднем 4,7 x 10^9/л),
  • СОЭ – от 3 до 8 мм/час (в среднем 4,8 мм/час).

Побочных эффектов не отмечено.

РЕЗЮМЕ

Среди терапевтических методов прерывания беременности мототерапия мифепристоном по эффективности и безопасности не уступает вакуум аспирации. В то же время, по некоторым данным [1] изолированное применение мифепристона показало себя относительно неудовлетворительным средством прерывания беременности со сроками до 56 дней, поскольку полный аборт достигается только у 60-70% женщин. Это наблюдалось после применения различных схем, при которых препарат вводился дробно в суммарной дозе 1600 мг в течение 4 – 7 дней. Эффективность мифепристона была наивысшей в очень ранние сроки беременности; аботр происходил у 85% женщин с задержкой менструации до 10 дней, получавших в сумме 400 – 800 мг препарата в течение 2 – 4 дней.

В наших исследованиях использована другая схема , предусматривавшая преоральное однократное применение мифепристона в дозе 600 мг. Такое использование этого препарата для медикаментозного прерывания беременности в варианте монотерапии оказалось эффективным в первую неделю 24 (80%) пациенток и у 29 (96,7%) женщин к концу второй недели после приема препарата. Только у 1 (3,3%) женщины назначение мифепристона оказалось неэффективным, что впоследствие потребовало инструментальное прерывание беременности.

Из серьезных осложнений – у 1 (3,3%) женщины отмечена метроррагия, которая потребовала госпитализации и гемостатической терапии, включая кюретаж полости матки.

Выводы.

  1. введение мифепристона является безопасным и эффективным методом индуцирования аборта при сроке аменореи до 63 дней.
  2. серьезные осложнения развиваются редко.
  3. однократное применение 600 мг препарата является эффективной дозой.
  4. наиболее приемлемым сроком для терапевтического прерывания беременности с помощью мифепристона является аменорея до 40 дней. Чем больше срое беременности, тем выше число неудач.
  5. мифепристон может быть рекомендован в качестве средства для терапевтического прерывания беременности при сроке аменореи до 63 дней.

К списку публикаций

 
© 2004—2019 STADA

Аборт опасен для здоровья женщины. Для предотвращения ситуаций, при которых аборт является необходимым, используйте контрацепцию!